Sak 10167470, vedtaksdato 07.05.2010, Adger politidistrikt
Spesialenheten ble kontaktet av Agder politidistrikt og orientert om at en person var funnet død i arresten ved Kristiansand politistasjon.
Mandag 28. desember 2009 kl. 22.45 ble Spesialenheten kontaktet av Agder politidistrikt og orientert om at X, kl. 21.50 var funnet død i arresten ved Kristiansand politistasjon.
Spesialenheten iverksatte etterforsking umiddelbart, jf. Riksadvokatens rundskriv 3/2006 pkt. VI. 2.2. andre ledd.
Spesialenhetens etterforsking:
Spesialenheten har gjennomført ransaking i arresten, og det er tatt beslag i 28 stk. 25 mg. Surmontil tabletter. Kripos har ytet bistand til gjennomføringen av åstedsundersøkelse. Rettsmedisinsk institutt har foretatt obduksjon av X.
Spesialenheten har innhentet og gjennomgått:
· Lyd- og bildeopptak fra arresten,
· Helseopplysninger om X fra Kristiansand legevakt,
· Nedtegnelser i politiets oppdragslogg,
· Arrestlogg og inspeksjonslogg for arresten,
· Rapport av 30. oktober 2009 om tilsyn i arresten ved Kristiansand politistasjon.
Videre er politiets dokumenter i straffesak med anmeldelsesnummer 11060435 innhentet. […] Det var denne hendelsen som var grunnlaget for at X ble satt i politiets arrest.
Agder politidistrikts egen instruks av 11. september 2009 for politiarrestene i politidistriktet, er innhentet og gjennomgått og sammenholdt med den sentrale arrestforskriften.
Det er foretatt vitneavhør av politibetjent A, politibetjent B, politibetjent C, politioverbetjent D og arrestforvarer E.
Politioverbetjent F er avhørt med status som mistenkt. Han var vaktleder i arresten, da X døde.
Spesialenheten har skrevet egenrapport etter samtale med Xs samboer, Y.
Advokat Olav Sylte er oppnevnt som bistandsadvokat for Y og Z, sistnevnte er sønn av X.
Advokat Kari-Ester Selvaag Høgevold er oppnevnt som bistandsadvokat for Ø, som også er sønn av X.
Nærmere om faktum:
Av teknisk karakter opplyses følgende innledningsvis: Angivelsene av tidspunkter under hendelsesforløpet er basert på opplysninger fremkommet i politiets operasjonslogg og bilde loggen for kameraovervåkingen. Tidsregistreringer på overvåkingskamera av celle 9, hvor X var innsatt, viser pluss 15 minutter i forhold til politiets oppdragslogg. Tidsregistreringer på overvåkingskamera av cellegangen og inkvireringsrommet viser pluss 25 minutter i forhold til politiets oppdragslogg. Tidspunktene som gjengis nedenfor er beregnet frem til korrekt tid.
Spesialenheten legger følgende faktum til grunn:
Mandag 28. desember 2009 rykket politiet ut til X og samboeren Y[…], etter å ha mottatt melding om husbråk. […] X ble begjært fjernet fra bopelen. I følge politibetjent A og politibetjent C, fremsto X som alkoholpåvirket, men ikke overstadig beruset. Han var høyrøstet. Da politipatruljen tok ham med, gikk han selv og hadde ikke behov for noen form for assistanse. Han kommuniserte med polititjenestemennene. Politibetjent A har forklart at det ikke ble nevnt noe om sykdom, eller bruk av medikamenter fra Xs eller samboerens side.
Jourhavende politiadvokat besluttet X pågrepet, […]
Inkvireringen ble gjennomført av politibetjent A og arrestforvarer E. De beslagla 28 stk. 25 mg. Surmontil tabletter, som de fant i løsvekt i Xs lommer. X opplyste at det var ”lykkepiller”. X ble inkvirert i arresten kl. 19.45 og satt i celle kl. 20.05. Vaktleder F var også til stede under inkvireringen. Han informerte blant annet X om, hvorfor han befant seg i arresten. F har forklart at X oppførte seg normalt, i den forstand at han ikke var vanskelig å kommunisere med.
På bakgrunn av funnene av tablettene, og at X ga opplysninger, som kunne tilsi at han hadde inntatt opptil 22 tabletter, har vaktleder F forklart at det for ham fremstod som klart, at legevakten måtte kontaktes uansett hvilken tilstand X var i. F oppfattet ikke situasjonen som akutt. Han gikk opp på sitt kontor, for å registrere inn i operasjonsloggen opplysninger om X.
Før X skulle settes inn på cella, tok arrestforvarer E ham med på ”røykecella”, for at X etter eget ønske skulle få ta seg en røyk. Her oppdaget E at X var ganske hvit rundt munnen. Han spurte X om hvor mange tabletter han hadde spist. X svarte at han hadde tygd en del. E mente at det var behov for å få X undersøkt av lege, og tok dette opp med vaktleder F. Det ble bestemt at E skulle ta kontakt med legevakten. I følge E snakket han med en vakthavende lege, og opplyste blant annet om hva slags tabletter som var funnet på X.
Politiets overvåkingsopptak fra cella viser at X ble tatt ut fra cella kl. 20.24. Politibetjent B har forklart at X for ham fremsto som litt beruset og retningsforvirret. Han snakket greit og fremstod på en hyggelig måte. En lignende beskrivelse er gitt av politioverbetjent D.
Kl. 20.34 ble X fremstilt for lege K på legevakten. I pasientjournalen er det notert følgende fra konsultasjonen:
”Pas sitter i arresten. Fått ny pkn. Surmontil 50 stk i dag. Han har nå 28 tbl. igjen. Innrømmer å ha spist en del. Pas. kommer med politiet. Han sier han tok mesteparten av tbl. I boksen. Ut fra det som beskrives kan han ha tatt 22 tbl av 25 mg (410mg). I tillegg har han tatt en seks pakning med øl. Ut fra felleskatalogen beskrives under 1,5 g som en lett til moderat forgiftning. Ber politiet følge litt ekstra med på pas. Pas gir god kontakt og forklarer seg greit ved us.”
Politibetjent B har forklart at X under legebesøket virket noe omtåket og sløv, men at han snakket greit for seg i dialogen med legen. B forklarer videre at han mener, at X opplyste til legen at han ikke visste helt sikkert hvor mange piller han hadde tatt, men at det kanskje kunne være halve boksen, og at han hadde drukket en drøy six-pack med øl. Politioverbetjent D oppfattet det samme.
Politibetjent B oppfattet at lege K overfor dem beskrev Xs tilstand som en lett forgiftning , men at politiet trygt kunne ha ham i arresten med ekstra tilsyn. Fremstillingen for lege var ikke langvaring.
Etter at fremstillingen hos lege var avsluttet, ble X fraktet tilbake til Kristiansand politistasjon. X virket fortsatt oppegående, men hadde behov for noe støtte da han gikk til og fra tjenestebilen. Opptak fra overvåkingskamera viser at han ble satt inn på cella kl. 20.57.
Politibetjent B opplyste til vaktleder F, at X var klarert av legen for å kunne være i politiets arrest, og at det i verste fall var snakk om en lettere forgiftning.
På bakgrunn av tilrådning fra lege, besluttet vaktleder F at det måtte føres et hyppig tilsyn med X. Arrestforvarer E oppfattet at X skulle ha tilsyn hver halvtime. Spesialenheten legger til grunn at E noterer dette i arrestloggen kl. 21.05. I politidistriktets oppdragslogg er det for øvrig notert at ”Legevakta mente han greit kunne plasseres i arresten.” Tiltaket er også nevnt i Rapport om dødsfall i dok. 09,03.
Arrestforvarer E var inne i cella kl. 21.02. X hadde da sovnet. E tok av ham skoene. Videoopptaket viser at X deretter lå på samme sted frem til kl. 21.17, men han vrir på kroppen og beveger hendene. Kl. 21.18 var arrestforvarer E igjen inne på cella. Videoopptaket viser at E bøyer seg over X og berører ham blant annet i ansiktet med høyre hånd. Deretter legger han X på ryggen, og over i ”stabilt sideleie”.
Om tilsynet kl. 21.18 har arrestforvarer E forklart at X pustet fint. Han prøvde å vekke ham og klapset ham litt uten at X reagerte noe voldsomt på det. Han la ham i sideleie, og det virket på E som han forsøkte å finne en grei liggestilling. E orienterte vaktleder F om at han ikke fikk særlig kontakt med X. I følge E mente vaktleder F at det ikke var behov for ny legesjekk. E fikk beskjed om å kontrollere ham hver halvtime.
Kl. 21.46.45 viser videoopptaket at E på ny var inne på cella. Han bøyer seg over X og tar tak i ham. Han legger X i stabilt sideleie, og plasserer et pledd under Xs hode. Deretter løper han ut.
Om dette tilsynet har arrestforvarer E forklart, at han skulle til å notere OK på inspeksjonsloggen, men gikk inn på cella for å sjekke grundigere, fordi det ikke var noen snorkelyder. Han oppdaget at X ikke pustet. Han kjente heller ingen puls. Han varslet andre, og de iverksatte gjenoppliving. Ambulanse ble tilkalt.
Kl. 21.48.55 kommer flere tjenestemenn inn i cellen og påbegynner livreddende førstehjelp.
Ambulansen var på plass kl. 21.57. Forsøk på gjenoppliving førte ikke frem, og X ble erklært død.
Det fremgår av Den rettsmedisinske undersøkelsen at det ble påvist etanol på henholdsvis 1,1 promille i blod og 1,6 promille i urin. De ble videre påvist trimipramin (virkestoff i det antidepressive legemiddelet Surmontil) i en konsentrasjon på 3,0 mmol/l blod. I undersøkelsen beskrives betydningen av funnene slik:
”Den påviste etanolkonsentrasjonen i blodet vil vanligvis medføre moderat til tydelig alkoholpåvirkning. Den påviste konsentrasjonen av trimipramin ligger over vanlig behandlingsnivå og kan sammen med andre substanser gi alvorlig og evt dødelig forgiftning. De påviste stoffene kan virke gjensidig forsterkende.”
Det konkluderes i pkt. 4 med at dødsårsaken antas å være blandingsforgiftning med etanol og Surmontil.
Spesialenhetens vurdering:
Spesialenheten skal ta stilling til om ansatte i politiet har begått straffbare tjenestehandlinger, jf. Spesialenhetens mandat i påtaleinstruksen § 34-1. Det er derfor kun tjenesteutøvelsen til de ansatte i politiet som vurderes. Saken er vurdert i forhold til straffeloven § 325 nr 1 om grov uforstand i tjenesten.
Det faller utenfor Spesialenhetens saklige kompetanseområde å foreta eventuelle vurderinger av handlinger, begått av ansatte ved legevakten.
Tilsyn med arrestanter er regulert i forskrift om bruk av politiarrest. Agder politidistrikts egen instruks av 11. september 2009 for politiarrestene i politidistriktet er samsvarende med den sentrale arrestforskriften. Etter politidistriktets arrestinstruks, er det vaktleder som er ansvarlig for arresten.
Etter § 2-3 skal politiet før innsettelse i politiarrest, vurdere behovet for helsehjelp og sørge for nødvendig fremstilling for lege. Politiet skal sørge for skjerpet tilsyn med innsatte, i påvente av gjennomføring av lege- eller helsetilsyn. På bakgrunn av den informasjon som foreligger, mener Spesialenheten at de aktuelle tjenestemennene har handlet i tråd med bestemmelsen. Da det under inkvirering av X ble oppdaget at han hadde tabletter i løsvekt i lommen, og at han ga uttrykk for at han hadde inntatt en del tabletter, kanskje halvparten av en pilleeske, mente vaktleder F at X måtte undersøkes av lege. Han mente at situasjonen ikke var akutt og rakk ikke å varsle legevakten, før arrestforsvarer E etter ca 15 minutter kom til hans kontor og beskrev sin observasjon av Xs tilstand, og at det var behov for legetilsyn. Det ble da besluttet å kontakte legevakten, hvilket arrestforsvarer E gjorde. Det bemerkes at de involverte tjenestemennene oppfattet X som beruset men ikke syk. X ble fremstilt for lege mellom kl. 20.34 og 20.57.
Slik det fremstår for Spesialenheten, konkluderte undersøkende lege, på bakgrunn av kunnskap om mulig medikamentinntak og måten X fremsto på, med at han kunne være lett til moderat rusforgiftet. Det legges videre til grunn at legen klarerte ham for videre opphold i arresten, under forutsetning av at politiet passet litt ekstra på ved tilsynet av ham.
Da legens vurdering ble formidlet til vaktleder F, fremstår det ikke som noen gal avgjørelse, å sette X tilbake i arresten. F måtte med rimelighet kunne legge til grunn, at X ikke var i ferd med å utvikle en livstruende helsetilstand.
Den videre vurderingen knytter seg til om tilsynet av X, etter at han ble satt tilbake i arresten, har vært tilstrekkelig.
Det følger av arrestforskriften § 2-5, første ledd at innsatte skal ha forsvarlig tilsyn og at den ansvarlige for arresten, skal sørge for at det føres nøye tilsyn med de innsattes helsetilstand. Etter bestemmelsens tredje ledd skal den som utfører inspeksjonen av den innsatte, som et minimum, ved selvsyn forsikre seg om den innsattes situasjon, herunder om vedkommende trenger legehjelp. Beskrivelsen av måten arrestforvarer E gjennomførte inspeksjonene av X på, tilfredsstiller arrestforskriftens anvisninger. Ved første inspeksjon forvisset arrestforvarer E seg om at X pustet fint. Han prøvde å vekke ham, uten at X reagerte noe voldsomt på det. Han la ham i sideleie, og E oppfattet det som at X forsøkte å finne en grei liggestilling.
Ved den andre inspeksjonen, ca 28 minutter senere, var arrestforvarer E inne på cella, bøyde seg over X, tok tak i ham, legger X i stabilt sideleie, og plasserer et pledd under Xs hode. Arrestforvarer E går ut igjen, men kommer tilbake etter meget kort tid for å foreta en grundigere sjekk. Han oppdager da at X ikke puster og varsler sine kollegaer umiddelbart.
Etter arrestforskriften § 2-5, andre ledd skal innsatte som er syke eller påvirket av alkohol eller andre berusende midler inspiseres hver halvtime, med mindre omstendighetene tilsier hyppigere tilsyn.
Etter første inspeksjon orienterte arrestforvarer E vaktleder F om, at han ikke fikk særlig kontakt med X. I følge E mente vaktleder F at det ikke var behov for ny legesjekk. E fikk beskjed om å kontrollere ham hver halvtime. Spørsmålet er om vaktleder F i denne situasjonen burde ha beordret hyppigere inspeksjoner av X, særlig tatt i betraktning at legetilsyn kort tid tidligere var ansett nødvendig. For vaktleder F vurderes saken i forhold til straffeloven § 325 første ledd nr. 1, om grov uforstand i tjenesten.
Vurdering av om det foreligger grov uforstand, må knytte seg til om tjenestehandlingen fremstår som et klart kvalifisert avvik fra en forsvarlig og riktig tjenestehandling. For at forholdet skal rammes av straffeloven § 325 nr. 1, har Høyesterett uttalt at det kreves ”en kvalifisert klanderverdig opptreden som foranlediger sterke bebreidelser for mangel på aktsomhet”. Det er ofte vist til Høyesteretts avgjørelser gjengitt i Rt. 1986 side 670 og Rt. 1995 side 1195.
Om hendelsesforløpet etter at X kom tilbake til arresten, har vaktleder F forklart at han ble informert om at legen hadde klarert X for opphold i arresten, og at det i verste fall kunne være snakk om en lett forgiftning. Han regnet med at dersom dette kunne være farlig- noe som ville ha kunnet utvikle seg – ville X ha blitt innlagt til observasjon ved sykehuset. Etter ca. 15 minutter kom arrestforvarer E til ham og sa, ”jeg synes han ser dårligere ut nå enn da de tok ham med opp til sykehuset” og at ”han sover tungt, puster jevnt og ligger i en god stilling”. Arrestforvarer Es beskrivelse av Xs tilstand ga, etter Spesialenhetens vurdering, ikke foranledning til å tro at X befant seg i en farlig situasjon.
Det er imidlertid vanskelig å bebreide vaktleder F i nevneverdig grad, for ikke å ha beordret umiddelbart tilsyn. Atferden til X ble beskrevet som at han sov tungt og pustet jevnt, en ikke uvanlig beskrivelse av rusede arrestanters atferd.
Spesialenhetens vurdering er, at hans tjenestehandling ikke kan vurderes som grovt uforstandig. Fs vurdering om at tilsyn hver halvtime var tilfredsstillende, må ses i sammenheng med at legen konkluderte med at X var lett til moderat rusforgiftet. Legens vurdering ga ikke grunnlag for innleggelse til observasjon ved sykehuset og vaktleder F måtte med rimelighet kunne legge til grunn, at X ikke var i ferd med å utvikle en livstruende helsetilstand.
Det har ikke fremkommet opplysninger som har gitt grunn å foreta en nærmere strafferettslig vurdering av tjenestehandlingene til de andre involverte tjenestemennene.
Vedtak:
Saken henlegges for politioverbetjent F i forhold til straffeloven § 325 nr. 1 som intet straffbart forhold anses bevist.
Pårørende Yog Z underrettes ved bistandsadvokat Olav Sylte om vedtaket.
Pårørende Ø underrettes ved bistandsadvokat Kari-Ester Selvaag Høgevold om vedtaket.
Politioverbetjent F underrettes om vedtaket.
Kopi av vedtaket oversendes politimesteren i Agder politidistrikt til orientering. De involverte tjenestemennene bes særskilt orientert om Spesialenhetens vedtak.
Saken er avgjort med delegert påtalekompetanse fra Sjefen for Spesialenheten, jf. påtaleinstruksen § 34-3, annet ledd, jf. første ledd.
Spesialenheten for politisaker, 7. mai 2010
Johan Martin Welhaven
assisterende sjef