Sak 10248613, vedtaksdato 30.06.2012, Follo politidistrikt
En person ble funnet uten pust og puls i arresten ved Ski politistasjon natt til mandag 5. september 2011 og var kjørt til sykehus. På bakgrunn av hans helsetilstand ble han fremstilt for lege forut for innsettelsen. Han ble innsatt på celle kl. 00.46 og ble funnet bevisstløs kl. 02.50.Gjenoppliving ble iverksatt og ambulanse tilkalt. Han ble kjørt til sykehus, hvor han ca. kl. 12.00 døde.
Anmeldelsen
Mandag 5. september 2011 ca. kl. 10.00 ble Spesialenheten for politisaker kontaktet av Follo politidistrikt og orientert om at X ble funnet uten pust og puls i arresten ved Ski politistasjon natt til mandag 5. september 2011 og var kjørt til sykehus.
X ble pågrepet av politiet på kvelden den 4. september 2011, mistenkt for overtredelse av straffeloven § 162 første ledd. På bakgrunn av hans helsetilstand ble han fremstilt for en lege ved Follo legevakt, som konkluderte med at innsettelse i arrest var forsvarlig. X ble innsatt på celle ved Ski politistasjon 5. september 2011 kl. 00.46. Kl. 02.50 ble han funnet bevisstløs på cellen. Gjenoppliving ble iverksatt og ambulanse tilkalt. Han ble kjørt til Akershus universitetssykehus, hvor han den 15. september 2011 ca. kl. 12.00 avgikk ved døden.
Spesialenhetens etterforsking
På bakgrunn av meldingen fra Follo politidistrikt iverksatte Spesialenheten umiddelbar etterforsking av saken i henhold til straffeprosessloven § 67 åttende ledd, jf. påtaleinstruksen § 34-6 annet ledd. Det fremgår av bestemmelsene at selv om det ikke er grunn til mistanke om en straffbar handling, skal etterforsking settes i verk dersom noen dør eller blir alvorlig skadet mens de er tatt hånd om av politiet eller påtalemyndigheten.
Spesialenheten har i forbindelse med etterforskingen innhentet og gjennomgått følgende:
- Lydlogger knyttet til politiets befatning med X, både i forbindelse med pågripelsen, fremstillingen for legevakten og under Xs opphold i arresten.
- Videoopptak fra arresten
- Godkjenning for innsettelse i arrest undertegnet av legen ved Follo legevakt den 5. september 2011
- Politiets oppdragslogg og arrestjournal
- Follo politidistrikts spesialinstruks for innsettelse i arrest av 1. januar 2011
- Politiets dokumenter i straffesak med anmeldelsesnummer 11668623 og vedleggssak 11669187. Førstnevnte gjelder trafikkuhell med personskade den 13. august 2011, hvor X i påvirket tilstand kjørte av veien og pådro seg skader. Sistnevnte sak gjelder brudd på narkotikalovgivningen den 4. september 2011 og var grunnlaget for at X ble satt i arresten natt til 5. september 2011.
På bakgrunn av opplysningene i saken ble det ikke ansett nødvendig å foreta åstedsundersøkelse av den aktuelle cellen i arresten ved Ski politistasjon.
Spesialenheten har avhørt fem polititjenestemenn, som henholdsvis deltok ved pågripelsen, fremstillingen på legevakten og hadde ansvar knyttet til innsettelsen og inspeksjon av X under arrestoppholdet. På bakgrunn av sine rolle er politioverbetjent A, politibetjent S og politihøgskolestudent D avhørt med status som mistenkt. Politibetjent E og politibetjent R er avhørt som vitner.
F, som var hjemme hos X da politiet ankom adressen, samt legen som undersøkte X på legevakten, C, er avhørt som vitner.
Det er videre laget en illustrasjonsmappe med bilder fra befaring i leiligheten til X i […] i Drøbak. Befaringen ble gjennomført i samråd med og under påsyn av pårørende, etter at de hadde gitt Spesialenheten opplysninger om medisiner som var blitt gjenglemt da X ble pågrepet og innsatt i arrest.
Av helseopplysninger har Spesialenheten innhentet journalnotat fra Akershus universitetssykehus av 5. september 2011 og analyseresultater fra Nasjonalt folkehelseinstitutt av prøver tatt av X etter ankomst sykehuset. Etter anmodning fra Spesialenheten har V ved Divisjon for rettsmedisin og rusmiddelforsking, Rettstoksikologi ved Folkehelseinstituttet avgitt en sakkyndig rapport av 11. april 2012 der det gis en faglig vurdering av analyseresultatet av prøvene, sett i forhold til Xs helsemessige utvikling fra han ble pågrepet til han senere døde.
Endelig er det gjennomført en sakkyndig likundersøkelse av X ved Divisjon for rettsmedisin og rusmiddelforskning, Rettspatologi og klinisk rettsmedisin ved Folkehelseinstituttet, sammenfattet i rapport datert 4. juni 2012. Den rettsmedisinske kommisjon har i brev 19. juni 2012 opplyst at det ikke er grunnlag for bemerkninger til
sakkyndigrapporten.
På bakgrunn av opplysningene som fremkom under etterforskningen, fant Spesialenheten grunn til å varsle Helsetilsynet i Oslo og Akershus om saken. Helsetilsynet besluttet å opprette tilsynssak mot legen som undersøkte X på legevakten, samt å oversende saken til Statens helsetilsyn. I vedtak 25. juni 2012 har Statens helsetilsyn funnet at legens behandling og oppfølging av X var i strid med god praksis, men at han ikke har overtrådt kravet til forsvarlighet etter helsepersonelloven § 4.
Nærmere om sakens faktum
Pågripelse og ransaking i […]
Søndag 4. september 2011 litt over kl. 22 oppsøkte patrulje XX, bestående av politibetjent E og politihøgskolestudent T, adressen til X i […] i Drøbak. Det var G som åpnet, og tjenestemennene oppfattet ham som ruset. G trakk seg innover i leiligheten, og tjenestemennene fulgte da etter. Fra gangen så de at det lå brukerutstyr for amfetamin på et bord i stuen, der X og F satt.
Politibetjent E har beskrevet at X var i god form da de kom inn i leiligheten og at han gikk, pratet og lo. X skal ha fortalt at han hadde vondt i ryggen etter en trafikkulykke for noen uker siden Han hadde brukket eller bristet noen ryggvirvler, og fikk under påsyn av E to Pinex Forte og én Nobligan 50 mg. Dette var medikamenter X hadde fått foreskrevet av lege i etterkant av ulykken, og inntaket var i henhold til etiketten på eskene. Det ble ikke registrert at X inntok andre rus- eller legemidler etter at politiet ankom adressen.
G og F ble avhørt på stedet og senere dimittert, mens jourhavende politiadvokat besluttet pågripelse av og ransaking hos X på grunnlag av skjellig grunn til mistanke om oppbevaring av narkotika.
Mens tjenestemennene foretok ransakingen, hadde de kontinuerlig dialog med X. Politibetjent E har forklart at X etter ca en halvtime ble slappere og ga uttrykk for at han muligens hadde fått i seg litt for mye smertestillende, uten at han spesifiserte hva. E spurte ham om han hadde fått i seg mye før de kom og om han trengte hjelp, men X fremholdt at han bare hadde tatt det han hadde fått foreskrevet fra lege. Tjenestemennene hjalp X bort til sofaen i stuen og fortsatte ransakingen, Noe senere hjalp de ham også ut på toalettet. Ifølge E var X adekvat og klar i hodet, samtidig som han så slapp ut. E var usikker på om tilstanden skyldtes rus eller sykdom, eller om det var motvilje eller skuespill fra Xs side fordi han ikke ville pågripes. I samråd med operasjonsleder A besluttet tjenestemennene å kjøre X til legevakten for undersøkelse før innsettelse i arrest. Etter at X var ransaket og hadde fått på seg nye klær, måtte tjenestemennene bære ham ut i tjenestebilen for å kjøre ham til legevakten.
I forbindelse med ransakingen av leiligheten til X ble det funnet og beslaglagt 33 gram cannabis, 0,9 gram og to hvite klumper formentlig amfetamin, samt 77 stk. blå piller og 22 stk. brune piller som X forklarte var henholdsvis blåvalium og Nozinan. Videre viste X tjenestemennene en boks med medisiner, hvorav han fikk med seg Nobligan 50 mg og Pinex Forte, som var foreskrevet av lege. Dette er kvittert inn i arrestjournalen.
På bakgrunn av opplysninger og spørsmål fra vitnet F og Xs pårørende knyttet til at politiet unnlot å ta med medisiner X hadde fått foreskrevet av lege, bemerkes at X i henhold til journalnotatet fra anestesiavdelingen ved Akershus universitetssykehus av 5. september 2011 var foreskrevet Fragmin sprøyter – en blodfortynnende medisin – på grunn av en blodpropp i armen etter et bomskudd. Det ble i forbindelse med Spesialenhetens befaring av Xs bopel ikke gjort funn av dette medikamentet.
Fremstilling på legevakten i Ski
På legevakten ble politibetjent E og politihøgskolestudent T møtt av politipatrulje […] bestående av politibetjent S, politibetjent R og politihøgskolestudent D. De overtok oppfølgingen av X, da E og T skulle gå av vakt. Politibetjent R har forklart at X kunne stå oppreist da de tok ham ut av tjenestebilen ved legevakten, men siden han sa han ikke kunne gå selv, kjørte de ham inn i rullestol. Rullestolen måtte trilles baklengs, da X indikerte at han ikke kunne styre bena.
Før han forlot legevakten, orienterte E legen, C, om Xs tilstand, herunder at han var adekvat og svarte på spørsmål, men fremstod som lammet i kroppen og derfor ville bli fremstilt i rullestol. Videre ble C informert om at X hadde en ryggskade etter en trafikkulykke for noen uker siden, at han hadde en historikk med rusmidler, hvilke piller og rusmidler som var blitt beslaglagt hjemme hos ham, samt at X hadde inntatt Pinex Forte og Nobligan, men at politiet var usikre på hva annet han hadde fått i seg.
C har forklart at han gikk ut fra at det var skaden i ryggen som gjorde at X satt i rullestol. I tillegg til orienteringen han fikk fra politiet, har C forklart at han så gjennom Xs tidligere journaler. I henhold til C var X preget, men ikke sterkt preget av rus. Han var varm og tørr, upåvirket sirkulatorisk og respiratorisk, smilte og gjorde godt rede for seg. C har videre forklart at X opplyste å ha inntatt Valium, Nozinan, Nobligan, Pinex Forte, Rivotril og hasj, men ikke noe om mengden han hadde inntatt. Det ble tatt en enkel hukommelsestest som gikk fint, men det ble ikke gjennomført undersøkelser ut over dette.
Polititjenestemennene var til stede under legebesøket. Politibetjent R har i avhør forklart at X var sløv i stemmen og til tider vanskelig å tyde. R har videre forklart at X også nevnte for legen at han hadde tatt blå-valium, samt at han i etterkant av trafikkulykken gikk på sterke smertestillende medikamenter og blodfortynnende medisiner.
Også politibetjent S har forklart at X sa noe om blodfortynnende medisiner til legen. I og med at X snakket snøvlete var hun imidlertid usikker på om legen fikk med seg dette og fulgte det opp. I henhold til S sa legen at X ikke trengte blodfortynnende i forbindelse med at han skulle være i arresten til dagen etter.
C godkjente deretter X for innsetting i politiarrest, med tilsyn hver halvtime. Både R og S har forklart at C ikke sa noe om at de måtte vekke X i forbindelse med tilsynet. For øvrig har R forklart at C presiserte at X måtte ligge på en opphøyet madrass i stedet for en madrass rett på gulvet, på grunn av ryggskaden etter ulykken.
På innhentede skjema ”Innsetting i politiarrest – fremstilling for lege” er det krysset av for at innsetting av X i arrest er godkjent. Dette er undertegnet og stemplet av C ved Follo legevakt den 5. september 2011, samt kvittert inn ved Follo politidistrikt av operasjonsleder A.
På vei ut fra legevakten gikk X et stykke selv, før beina ”kollapset”. Han ble deretter trillet i rullestol ut til tjenestebilen og kjørt til arresten. Politibetjent S har forklart at X satt nedsunket i setet og datt mot henne mens han satt i bilen, og at han ba henne om å rette ham opp. I bilen sa X at han var trøtt og ville sove.
Ankomst og innsettelse i arresten
Patrulje […] ankom Ski politistasjon sammen med X ca. kl. 00.45. Politibetjent R og politihøgskolestudent D hjalp X inn i arresten. Det fremgår av videoopptaket fra slusen, inkvireringsrommet, cellegangen og cellen at X ikke var i stand til å gå selv.
Inne på cellen foretok R en utvendig visitering av lommer. Det ble ikke ansett nødvendig med en fullstendig ransaking, siden politibetjent E hadde opplyst at X var blitt ransaket og hadde skiftet klær før de forlot Xs bopel. Det bemerkes i denne sammenheng at både politibetjent S og politihøgskolestudent D har forklart grunnen til klesskiftet med at X hadde tisset på seg. I tillegg kontrollerte politihøgskolestudent D sokkene til X, hvor de fant 2,5 gram hasj.
X ble lagt på en madrass på en brisk i tilnærmet stabilt sideleie og med ansiktet mot celledøren. Han fikk to pledd, samt et glass vann som tjenestemennene satte ved siden av ham på brisken, før de forlot cellen kl. 00.54.
Både R og D har forklart at de ikke oppfattet noen atferdsendring hos X fra de møtte ham på legevakten til han ble innsatt i arresten. I henhold til R virket X sløv og sa han var trøtt og bare ville sove.
Opphold i celle og inspeksjoner
Politioverbetjent A var operasjonsleder den aktuelle natten. Etter at X var satt på cellen, ba politioverbetjent A patrulje […] komme til Operasjonssentralen. Tjenestemennene fortalte ham at de oppfattet X som ruset på tabletter og legemidler, at det var usikkerhet rundt hvor mye han hadde tatt, samt at legen hadde vurdert at det ikke var noen fare ved å ha X i arresten.
Politioverbetjent A fortalte patruljen at det skulle føres hyppige kontroller av X og at de måtte bistå med dette så lenge de var inne på politihuset. Med hyppige kontroller har politioverbetjent A forklart at han mente hver halvtime. I tillegg til inspeksjonene besluttet politioverbetjent A å bruke kameraovervåkningssystemet inne på cellen, slik at de kunne føre kontinuerlig tilsyn med X. Dette fremgår av innhentet arrestlogg.
Politioverbetjent A har forklart at det er hans ansvar som operasjonsleder at tilsynet i arresten blir gjennomført på korrekt vis. Han har videre forklart at intern arrestinstruks for Follo politidistrikt inneholder rutinebeskrivelser for tilsyn med arrestanter, og at det blant annet der er vist til Politidirektoratets brev av 17. juli 2009 om at det ved slikt tilsyn skal foretas kontroll av pustefrekvens.
Politibetjent S har forklart at momentene i brevet fra Politidirektoratet har blitt gjennomgått på treningen for innsatspersonell, og mener også at brevet ble sendt ut på e-post til tjenestemennene i Follo politidistrikt. Hun mener videre at kontrollen av X ble foretatt i tråd med anvisningene i brevet, og at hun ga opplæring om kontroll av pustefrekvens til politihøyskolestudent D.
På bakgrunn av opplysningene fra forliggende video- og lydopptak, sammenholdt med forklaringene fra de involverte tjenestemennene, legger Spesialenheten til grunn følgende i forhold til det videre hendelsesforløp i arresten:
Første inspeksjon kl. 01.17 (23 minutter etter innsettelsen)
Cellen ble kontrollert gjennom inspeksjonsluken i celledøren av politibetjent S og politihøgskolestudent D. Siden D ikke hadde deltatt i innsettelse i arrest tidligere, gjennomførte de inspeksjonen sammen slik at D skulle få opplæring i hvordan dette skulle gjennomføres. I forbindelse med første inspeksjon ble X observert av dem begge, og i henhold til forklaringene oppfattet de at alt var greit. Inspeksjonen var av 29 sekunders varighet.
Andre inspeksjon kl. 01.22 (5 minutter etter forrige inspeksjon)
Cellen ble kontrollert gjennom inspeksjonsluken i celledøren av politibetjent R. Han har forklart at han gikk innom før han skulle skifte og fortsette tjenestesettet på Operasjonssentralen. Politibetjent R har videre forklart at han så på pustefrekvensen, kroppen og hudfargen, og at alt var normalt. Inspeksjonen var av 11 sekunders varighet.
Tredje inspeksjon kl. 01.40 (18 minutter etter forrige inspeksjon)
Cellen ble kontrollert gjennom inspeksjonsluken i celledøren av politibetjent S og politihøgskolestudent D. Ifølge politibetjent S pustet X flere ganger og jevnt, og hun så også at han beveget fingrene. Inspeksjonen var av 13 sekunders varighet.
Fjerde inspeksjon kl. 02.14 (34 minutter etter forrige inspeksjon)
Cellen ble kontrollert gjennom inspeksjonsluken i celledøren av politihøgskolestudent D. Hun har forklart at hun forsikret seg om at X pustet og at hun så at ribbeina hans gikk opp og ned flere ganger. Hun observerte ingen endinger i forhold til de foregående inspeksjonene. Inspeksjonen var av 23 sekunders varighet. Det fremgår av innhentet lydlogg at D meldte tilbake til Operasjonssentralen at ”han sover men han puster”. På spørsmål har D forklart at hun er usikker på om politibetjent S i forbindelse med opplæringen sa noe om pustefrekvens, men at hun fortalte at man måtte forsikre seg om at pusten gikk jevnt.
Ved Spesialenhetens gjennomgang av videoopptaket fra cellen fremgår det at X jevnlig gjorde små bevegelser med bena og armene frem til kl. 02.11. Det er ikke observert bevegelser etter dette.
Femte inspeksjon kl. 02.50 (36 minutter etter forrige inspeksjon))
Cellen ble kontrollert gjennom inspeksjonsluken i celledøren av operasjonsleder A. Politioverbetjent A har forklart at han gjennomførte kontrollen i forbindelse med at han skulle ned for å henge opp lister til dagstjenesten. X lå da på madrassen på brisken og hadde i henhold til politioverbetjent As observasjoner åpne øyne og en grå ansiktsfarge. Politioverbetjent A kunne heller ikke se at X pustet. Han åpnet celledøren og gikk inn og rørte ved X, samtidig som han ropte til ham flere ganger. Deretter gikk politioverbetjent A ut i gangen og utløste sparkelisten, og dermed alarmen på Operasjonssentralen.
Politibetjent R satt på Operasjonssentralen da nødalarmen gikk, og både bilder og lyd fra arresten kom da opp på skjermen til operasjonsleder. Politibetjent R kalte umiddelbart opp patruljene som fortsatt var på politihuset og ba dem løpe til arresten. Samtidig varslet han AMK om at de hadde en arrestant som ikke pustet. Klokken var da ca. 02.53.
Kl. 02.53 kom flere politibetjenter til cellen til X og det ble iverksatt hjerte- og lungeredning. Dette pågikk frem til ambulansepersonell ankom cellen kl. 03.02. I løpet av dette tidsrommet fikk X i henhold til forklaringene igjen noe farge. I PO-loggen fremgår det at det ble konstatert at X hadde puls kl. 03.05, samt at han ble lastet i ambulansen kl. 03.25 og da hadde stabil puls på 100, men ikke respirasjon. Ambulansen kjørte fra arresten til Akershus universitetssykehus ca. kl. 03.30.
Etter at X var fraktet til sykehus, ble F, som var i leiligheten sammen med X tidligere på kvelden, oppsøkt av politiet og spurt om hva X kunne ha fått i seg. Ifølge politibetjent E fortalte F at X hadde vært mye ruset i det siste og vært mye søvnløs, at han kunne ha tatt mye blåvalium (mellom 30 og 50 piller) i kombinasjon med Rivotril, og også mulig Nobligan, hasj, marihuana, amfetamin og Nozepan. Opplysningene ble viderebrakt til sykehuset. Senere har F i forbindelse med avhør hos Spesialenheten opplyst at X i løpet av den aktuelle dagen/kvelden inntok 3-4 blåvalium, røkte 3-4 trekk marihuana, satte 0,25 (en kvarting) amfetamin mellom kl. 13 og 14, inntok foreskrevet dosering av Nobligan og Paralgin Forte, i tillegg til at han inntok to Paralgin Forte og én Nobligan 50 mg mens politiet var der.
Dødsfall, sakkyndig toksiologirapport og sakkyndig likundersøkelse
X ble liggende på Intensiv seksjon ved Akershus universitetssykehus fra mandag 5. september 2011 for behandling. Han ble erklært død torsdag 15. september 2011 ca. kl. 12.00.
Ved ankomst sykehuset ble det tatt blod- og urinprøver i behandlingsøyemed. Urinprøven ble analysert ved sykehuset med en hurtigtest. Hurtigtesten slo ut positivt på amfetamin, metamfetamin, THC, morfin, benzodiazepiner og BUP. Serum fra blodprøven ble sendt til Divisjon for rettsmedisin og rusmiddelforsking, Rettstoksiologi ved Folkehelseinstituttet for analyse. I serumet ble det påvist amfetamin (3,5 mikromol per liter), metamfetamin (125 mikromol per liter), diazepam (2,9 mikromol per liter), N-desmetyldiazepam (2,1 mikromol per liter), klonazepam (0,074 mikromol per liter) og kodein (0,2 mikromol per liter). Det ble ikke innsendt nok serum til analyse av etanol, cannabisstoffer og GHB.
Spesialenheten har bedt Divisjon for rettsmedisin og rusmiddelforsking, Rettstoksiologi ved Folkehelseinstituttet avgi en sakkyndig uttalelse om prøveresultatet, blant annet knyttet til om dette er forenlig med øvrige opplysninger i saken, herunder tjenestemennenes beskrivelser av hvordan X fremstod for dem og hans senere utvikling og død.
I sakkyndig rapport av 11. april 2012 fra overlege V fremgår det at funnene i serumprøven ikke var spesielt høye, med unntak av konsentrasjonen av metamfetamin på 125 mikromol per liter. Fra den sakkyndige uttalelsen hitsettes:
”Ved misbruk av metamfetamin over flere dager kan man se konsentrasjoner opptil 20-40 mikromol per liter. Konsentrasjoner høyere enn 50 mikromol per liter må anses for å være sjelden forekommende selv hos tunge misbrukere.”
I henhold til uttalelsen er konsentrasjonen av metamfetamin ”eksepsjonell høy”. Den sakkyndige har videre uttalt seg om polititjenestemennenes og legens beskrivelse av X. Det fremgår at disse er lite forenlig med et nylig akutt inntak av flere gram metamfetamin, og at ”utviklingen av hans tilstand er bedre forenlig med sløvhet og døsighet som preger rusen etter flere døgns misbruk.” Videre uttales følgende:
”Xs plutselige manglende evne til å stå på bena mens han samtidig er våken og forklarer seg detaljert, er ikke et symptom som er vanlig å assosiere med verken metamfetamin eller andre rusmidler. Imidlertid har man ved gjennomgang av litteraturen funnet ett tilfelle hvor det er beskrevet plutselige smerter og lammelser hos en ellers våken pasient som ble tilskrevet inntak av heroin blandet med en høy dose (1 gram) ecstasy.”
Den sakkyndige har ikke kunnet uttale seg om den plutselige kraftløsheten i bena hadde sammenheng med skaden X pådro seg i forbindelse med bilulykken, men konkluderer med at ”konsentrasjonen av metamfetamin/amfetamin er svært høy og innen for et område der dødsfall er beskrevet.”
X ble obdusert ved Divisjon for rettsmedisin og rusmiddelforskning, Rettspatologi og klinisk rettsmedisin ved Folkehelseinstituttet den 16. september 2011. Fra rapporten etter den sakkyndige likundersøkelsen datert 4. juni 2012 hitsettes konklusjonen:
”Døden antas å skyldes utbredt surstoffmangelskade i hjernen. Ut fra analyse av serumprøve tatt ved innkomst sykehus den dagen X ble funnet bevisstløs i fengselscellen og tilsendt rapport fra avdelingsdirektør V ved Divisjon for rettsmedisin og rusmiddelforskning, antas puste-/sirkulasjonsstansen å ha oppstått som følge av inntak av en kombinasjon av rusmidler og legemidler, der inntak av amfetamin/metamfetamin har vært av størst betydning.”
Spesialenhetens vurdering
Spesialenheten skal ta stilling til om ansatte i politiet har begått straffbare tjenestehandlinger, jf. straffeprosessloven § 67 sjette ledd og påtaleinstruksen § 34-1. Det er derfor kun tjenesteutøvelsen til de ansatte i politiet som vurderes. Det faller utenfor Spesialenhetens mandat å foreta eventuelle vurderinger av handlinger begått av ansatte ved legevakten.
Saken er vurdert for operasjonsleder A, politibetjent S og politihøgskolestudent D i forhold til straffeloven § 325 første ledd nr. 1 om grov uforstand i tjenesten.
For at forholdet skal rammes av straffeloven § 325 første ledd nr. 1, har Høyesterett uttalt at det kreves ”en kvalifisert klanderverdig opptreden som foranlediger sterke bebreidelser for mangel på aktsomhet”, jf. blant annet Høyesteretts avgjørelser inntatt i Rt. 1986 s. 670 og Rt. 1995 s. 1195.
Det nærmere vurderingstemaet i saken er hvorvidt gjeldende regler og instrukser for innsettelse i arrest og tilsyn med arrestanter er fulgt, herunder forskrift om bruk av politiarrest av 30. juni 2006. Follo politidistrikts spesialinstruks for innsettelse i arrest av 1. januar 2011 er samsvarende med den sentrale arrestforskriften. Det fremgår av spesialinstruksens pkt. 2.2 at operasjonsleder har ansvaret for at regelverk og instruks for arrestfunksjonen blir ivaretatt.
Beslutningen om innsettelse i arrest
Etter forskrift om bruk av politiarrest § 2-3 skal politiet før innsettelse i politiarrest vurdere behovet for helsehjelp og sørge for nødvendig fremstilling for lege. På bakgrunn av etterforskingen finner Spesialenheten at de involverte tjenestemennene handlet i tråd med denne bestemmelsen.
Da politibetjent E og politihøgskolestudent T observerte en adferdsendring hos X mens de fortsatt var på hans bopel, ble operasjonssentralen underrettet, og det ble besluttet at X skulle fremstilles for lege. Dette for å få avklart hvorvidt Xs helsetilstand var forenlig med opphold i arresten.
Det er på det rene at lege C på bakgrunn av opplysningene han fikk av tjenestemennene og på bakgrunn av egne undersøkelser av X, klarerte X for opphold i arresten over natten, under forutsetning av at politiet ville føre tilsyn med ham hver halvtime og at han fikk ligge på en opphøyet madrass. X ble deretter brakt til Ski politistasjon og innsatt på cellen i arresten av patrulje […], som straks underrettet operasjonsleder A om legebesøket og Xs tilstand. På bakgrunn av informasjonen politioverbetjent A fikk, kan ikke Spesialenheten se at avgjørelsen om at X skulle innsettes i arresten, var kvalifisert klanderverdig. Verken A eller de øvrige involverte tjenestemennene kunne på dette tidspunkt forventes å ha kunnskap om at X var i ferd med å utvikle en livstruende tilstand. Her vises til at både politibetjent R og politihøgskolestudent D har forklart at de ikke observerte noen atferdsendring hos X fra de møtte ham på legevakten til innsettelsen på cellen. I og med at X kom rett fra legevakten, finner Spesialenheten heller ingen grunn til å rette kritikk mot at operasjonsleder A ikke selv foretok en vurdering av X før han godkjente innsettelsen.
Det bemerkes for øvrig at verken den sakkyndige vurderingen av urin- og blodprøveresultatene eller den sakkyndige likundersøkelsen har gitt svar på Xs fysiologiske utvikling den aktuelle natten, ved at han plutselig fikk besvær med å gå samtidig som han ellers fremstod som adekvat. Heller ikke dette kan således anses å ha gitt tjenestemennene noen klar foranledning til å tro at X befant seg i en farlig situasjon.
Gjennomføringen av tilsynet
Den videre vurderingen knytter seg til om tilsynet av X, etter at tjenestemennene forlot han på cellen kl. 00.54, var i henhold til gjeldende regelverk og instrukser. Dette både hva gjelder hyppighet og innhold i inspeksjonene.
Det følger av arrestforskriften § 2-5 første ledd at innsatte skal ha forsvarlig tilsyn og at den ansvarlige for arresten skal sørge for at det føres nøye tilsyn med de innsattes helsetilstand. Innsatte som er syke eller påvirket av alkohol eller andre berusende midler skal i henhold til bestemmelsens annet ledd inspiseres hver halvtime, med mindre omstendighetene tilsier hyppigere tilsyn. Etter bestemmelsens tredje ledd skal den ansvarlige for arresten ta konkret stilling til hva tilsynet ved den enkelte inspeksjon skal bestå i, vurdert ut fra hva som er nødvendig i hvert enkelt tilfelle. Den som utfører inspeksjonen av den innsatte skal videre som et minimum ved selvsyn forsikre seg om den innsattes situasjon, herunder om vedkommende trenger legehjelp.
Det er i Follo politidistrikts instruks pkt. 11.1 vedrørende inspeksjoner også vist spesielt til Politidirektoratets brev av 17. juli 2009 der politidistriktene pålegges å oppdatere lokale arrestinstrukser i tråd med brevet. Fra brevet hitsettes:
”Ved tilsyn av arrestanter bes det om at pustefrekvens kontrolleres samt kontrollert om vedkommende har skiftet stilling. Vi viser i den forbindelse til riksadvokatens påtegningsark side 3 hvor det fremgår at i følge sakkyndiguttalelsen er det normalt med en pustefrekvens på omtrent 12 ganger pr minutt. Dette innebærer at inspeksjonene må være av en slik varighet og kvalitet at kravet til forsvarlig tilsyn er tilfredsstilt.”
For øvrig fremgår det også av pkt. 11.1 at kameraovervåkning i cellene skal benyttes overfor risikoinnsatte som nevnt i politilovens §§ 9 og 12, altså berusede eller syke, når hensynt til den innsattes helse og sikkerhet tilsier det.
Operasjonsleder A besluttet at det skulle gjennomføres inspeksjoner av X hver halvtime. Spesialenheten kan ikke se at politioverbetjent A på tidspunktet for beslutningen hadde opplysninger som tilsa at hyppigere tilsyn var nødvendig. I denne forbindelse vises det for øvrig også til at politioverbetjent A bestemte at kameraovervåkningen på cellen skulle benyttes.
Fra politibetjent S, politibetjent R og politihøgskolestudent D forlot X på cellen kl. 00.54 og frem til operasjonsleder A fant ham livløs på cellen kl. 02.50, ble det til sammen gjennomført fem inspeksjoner. Intervallene på inspeksjonene var på mellom 5 og 36 minutter.
Hyppigheten av inspeksjonene av X er etter Spesialenhetens vurdering i tråd med arrestforskriftens anvisning på tilsyn hver halve time. Avviket for to av inspeksjonene, som fant sted henholdsvis 4 og 6 minutter for sent i forhold til dette, anses ikke å være av slik betydning at det vil kunne karakteriseres som kvalifisert klanderverdig.
Det ble fra politioverbetjent As side ikke gitt noen nærmere føringer på hvordan inspeksjonene skulle gjennomføres. På bakgrunn av forklaringene i saken, finner Spesialenheten å kunne legge til grunn at lege C ikke ga uttrykk for at det forelå noen risiko knyttet til innsettelsen av X slik at særlige forholdsregler var påkrevet, utover tilpasning i forhold til madrass og tilsyn hver halvtime.
På bakgrunn av ovenstående finner Spesialenheten at tjenestemennene som hadde befatning med X den aktuelle natten ikke hadde opplysninger som skulle tilsi en overhengende fare for hjerte- eller pustestans. Ses dette i sammenheng med at X ifølge både politibetjent S og politibetjent R ga uttrykk for at han var trøtt og ønsket å sove, kan Spesialenheten heller ikke se at inspeksjoner med tilsyn gjennom luken på celledøren, og ikke inne på cellen med for eksempel vekking, kan anses klanderverdig.
Det ble gjennomført fire inspeksjoner av X før han kl. 02.50 ble funnet livløs, og disse inspeksjonene var på mellom 11 og 29 sekunders varighet. Dette tilfredsstiller etter Spesialenhetens syn ikke Politidirektoratets føringer i brevet 17. juli 2009 om inspeksjonenes varighet og kvalitet, idet tjenestemennene vanskelig kan ha observert at Xs pustefrekvens var normal, altså at han pustet omtrent 12 ganger per minutt. Rutinebeskrivelsene om gjennomføring av tilsynet som fremgår av Follo politidistrikts spesialinstruks pkt. 11.1 anses dermed ikke fulgt. Spesialenheten mener etter dette at tilsynet med X i arresten er kritikkverdig, men kan ikke se at grensen for straffbar opptreden er overtrådt.
Det er verken holdepunkter for at lengden av de enkelte inspeksjonene har hatt betydning for sakens tragiske utfall, eller at pustestansen kunne ha blitt oppdaget tidligere. Den siste inspeksjonen før operasjonsleder A fant X uten pust og puls ble gjennomført av politihøgskolestudent D. I henhold til videoopptaket gjorde X bevegelser 3 minutter før hun inspiserte ham, og hun har forklart at hun under sin 29 sekunders lange observasjon av X så at han pustet ved at ribbeina hans gikk opp og ned. Det er således ikke holdepunkter for at D ved en lengre inspeksjon ville ha avdekket at noe var i veien, ei heller at X var bevisstløs da denne inspeksjonen ble foretatt.
Da det i forbindelse med politioverbetjent As inspeksjon kl. 02.50 ble oppdaget at X var uten pust og puls, ble det umiddelbart iverksatt livreddende førstehjelp, samtidig som AMK ble varslet. På bakgrunn av etterforskingen finner Spesialenheten at rutinene for oppfølging av arrestanter med behov for tilsyn av helsepersonell ble fulgt, og dette kommenteres derfor ikke ytterligere.
Det har i forbindelse med etterforskingen ikke fremkommet opplysninger som skulle tilsi at pågripelsen av X eller innsettelsen av ham i arrest har noen sammenheng med utviklingen av hans helsetilstand den aktuelle natten og at han avgikk ved døden 10 dager senere.
På bakgrunn av opplysningene i saken legges det til grunn at politiet ikke orienterte påtalemyndigheten om utviklingen av Xs helsetilstand for å få vurdert om det fortsatt var grunnlag for å holde ham pågrepet. Spesialenheten kan ikke se at dette forholdet er straffbart, men vil bemerke at det ved bruk av tvangsmidler skal foretas en løpende vurdering av forholdsmessigheten ved bruken, og at påtalemyndigheten derfor må orienteres om forhold som kan ha betydning for denne vurderingen.
Spesialenheten finner etter dette at operasjonsleder As beslutning om innsettelse i arrest og føringene han ga for gjennomføring av tilsynet ikke kan lede til straffansvar. Det samme gjør seg gjeldende for politibetjent S og politihøgskolestudent Ds gjennomføring av tilsynet av X.
Administrativ vurdering
Etterforskingen har avdekket mangelfull oppfølging av føringene gitt i Politidirektoratets brev av 17. juli 2009, som er inntatt i Follo politidistrikts spesialinstruks pkt. 11.1. Det synes også å være behov for økt bevissthet knyttet til vurderingen av forholdsmessigheten ved bruk av tvangsmidler og kontakten med påtalemyndigheten i den forbindelse. Spesialenheten har derfor funnet grunn til å oversende saken til Follo politidistrikt for administrativ vurdering i henhold til påtaleinstruksen § 34-7 annet ledd.
Vedtak
Saken henlegges for A, S og D i forhold til straffeloven § 325 første ledd nr. 1 som intet straffbart forhold anses bevist.
A og advokat Jens Ove Hagen, på vegne av S og D, underrettes om vedtaket.
Y underrettes også om vedtaket.
Saken oversendes politimesteren i Follo politidistrikt for administrativ vurdering, jf. påtaleinstruksen § 34-7 annet ledd.
Kopi av vedtaket sendes Politidirektoratet, avdelingsdirektør Knut R. Mikkelsen ved Politidirektoratet og Politihøgskolen.
Sjefen for Spesialenheten for politisaker, 30. juli 2012
Jan Egil Presthus
Sjef for Spesialenheten
Camilla Lie
juridisk rådgiver