Sak 10248474, vedtaksdato 03.01.2012, Hordaland politidistrikt
En kvinne var funnet død i arresten. Hun var innbrakt og satt i drukkenskapsarrest med hjemmel i politiloven § 9. Hun ble innsatt i arresten samme natt etter først å ha vært fremstilt for lege ved Bergen legevakt.
Sakens bakgrunn
Mandag 20. juni 2011, ca. kl. 0920, ble Spesialenheten varslet av operasjonsleder ved Hordaland politidistrikt om et dødsfall i arresten ved Bergen sentrum politistasjon. En kvinne var funnet død ved inspeksjon av en celle ca. kl. 0850. Kvinnens identitet var X, f. 1991. Det ble opplyst at X var innbrakt og satt i drukkenskapsarrest med hjemmel i politiloven § 9. Hun ble innsatt i arresten samme natt ca. kl. 0020, etter først å ha vært fremstilt for lege ved Bergen legevakt.
På bakgrunn av meldingen besluttet Spesialenheten umiddelbart å iverksette etterforsking i medhold av påtaleinstruksen § 34-6 annet ledd som sier at selv om det ikke er grunn til mistanke om en straffbar handling, skal etterforsking settes i verk dersom noen dør mens de er tatt hånd om av politiet.
Spesialenhetens etterforsking
Etterforskingen har hatt som siktemål å klarlegge omstendighetene rundt politiets kontakt med X den 19. juni 2011 og innsettelsen av henne i arrest, samt hyppigheten og kvaliteten på det tilsynet hun fikk i arresten.
Kriminalteknikere ved Hordaland politidistrikt foretok de kriminaltekniske undersøkelser i arresten. To etterforskere fra Spesialenheten for politisaker rykket ut til arresten umiddelbart etter å ha blitt varslet om hendelsen og var delvis tilstede i forbindelse med dette arbeidet. Åsteds- og undersøkelsesrapporten er innhentet og gjennomgått.
X er obdusert ved Gades institutt. Foreløpig og endelig rapport etter den rettsmedisinske undersøkelse er innhentet og gjennomgått, herunder rapport vedrørende beregnet dødstidspunkt. Det er i tillegg innhentet kommentar til angivelsen av dødstidspunktet fra Nasjonalt folkehelseinstitutt. Rapportene er vurdert av den rettsmedisinske kommisjon.
Fra Bergen legevakt er utdrag fra pasientjournalen for X innhentet og gjennomgått. Helsetilsynet har gjennomført egen gransking av hendelsen i forhold til helsevesenets rolle i saken. Rapporten etter dette tilsynet er innhentet og gjennomgått.
Materialet fra lyd- og bildeovervåkingen fra arresten er sikret og gjennomgått. Det gjelder både lyd- og bilde fra celle E (hvor X var plassert), samt lyd- og bilde fra gangen utenfor cellene hvor inspeksjons-/tilsynsrundene gås av arrestforvarerne. Fra arresten er det videre innhentet utskrift fra registreringssystemene som viser når tilsynsrundene ble gått og hvem som utførte tilsynet. Utskrift av politiets oppdragslogg vedrørende hendelsen, samt arresttiltakene inntatt i oppdragsloggen, er innhentet og gjennomgått. Også lydloggen med kommunikasjonen mellom operasjonssentralen og andre aktører er sikret og gjennomgått.
Fra Politihøgskolen (PHS) er studieplan for ansatte i politiet med begrenset politimyndighet innhentet og gjennomgått. Også hovedinstruksen ved Oslo politidistrikt for innsettelse og behandling av arrestanter i sentralarresten har vært tilgjengelig ved behandlingen av saken. Videre er Hordaland politidistrikts spesialinstruks for arresten innhentet og gjennomgått
11 personer er avhørt som vitner i saken. Disse er:
· A, arrestforvarer på vakt i arresten frem til kl 07:00, 20. juni 2011.
· Q, arrestforvarer på vakt i arresten frem til kl 07:00, 20. juni 2011.
· C, arrestforvarer på vakt i arresten fra kl 07:00, 20. juni 2011.
· D, vakthavende lege ved Bergen legevakt 19. juni 2011 (frem til kl 22:00).
· F, vakthavende lege ved Bergen legevakt 19. juni 2011 (fra kl 22:00).
· G, politibetjent som var med på patruljen som kjørte X til arresten.
· S, politistudent som visiterte X ved innsettelse i arresten.
· R, politioverbetjent og leder for Arrest- og fremstillingsseksjonen ved Hordaland politidistrikt.
· V, politiførstebetjent og vakthavende operasjonsleder natt til 20. juni 2011.
· T, politibetjent som var med på patruljen som skulle frakte X til legevakten om morgenen 20. juni 2011.
· H, ansvarlig for utarbeidelse av studieplan ved PHS for ansatte i politiet med begrenset politimyndighet.
Det har vært gjennomført møte med foreldrene til X og deres bistandsadvokat Ivar Abrahamsen.
På bakgrunn av opplysningene som fremkom under Spesialenhetens etterforsking ble det besluttet å endre straffeprosessuell status fra vitne til mistenkt for arrestforvarerne som var på vakt i det tidsrommet X var i arresten. Følgende personer er derfor avhørt med status som mistenkt:
· A
· Q
· C
· W
· Z
Nærmere om hendelsen
Av politiets oppdragslogg for 19. juni 2011 fremkommer det at operasjonssentralen ved Hordaland politidistrikt ca kl 17.25 fikk melding fra AMK (Akuttmedisinsk kommunikasjonssentral) om at X hadde ringt dem og sagt at hun ville ta livet av seg ved å ta en overdose. En politipatrulje – patrulje S-30 med politibetjent G og politibetjent Y – var i kontakt med henne ved jernbanestasjonen i Bergen sentrum og bistod med å få henne inn i en ambulanse. Klokken var da ca 18.15. X forlot imidlertid ambulansen ved den anledning uten å bli fremstilt for legevakt. […]
Operasjonssentralen ble igjen kontaktet av AMK ca kl 19.50, med melding om at X på nytt hadde ringt dem og uttalt at hun ville ta livet av seg. En annen patrulje bistod med å få henne inn i en ambulanse og hun ble fremstilt på legevakten hvor hun ca kl 20.45 var i konsultasjon hos overlege D ved Bergen legevakt. I konsultasjonen sa X at hun hadde tatt heroin og at hun ville ta sitt eget liv. […] Hun ble holdt under oppsyn ved legevakten, men det ble ikke vurdert å være grunnlag for å holde henne tilbake med tvang.
Av politiets oppdragslogg fremkommer det at operasjonssentralen kl 21.46 fikk melding fra en vekter fra Securitas om at X hadde stukket av fra legevakten og at hun befant seg på Bergen storsenter. Vekteren hadde også varslet AMK, som hadde bedt ham ringe politiet. Kl 21.55 meldte vekteren på nytt til operasjonssentralen at han igjen hadde snakket med AMK, som hadde sagt at de vurderte X som et ordensproblem og at de ikke ville hente henne flere ganger.
Ca kl 22.00 ble X på nytt kjørt til legevakten av ambulanse, og hun var i konsultasjon med dr. F, som da var gått på som vakthavende lege ved legevakten. […]
Politiet var i utgangspunktet uenig i at X skulle settes i arrest, fordi man mente at hun ikke hørte hjemme der, men burde tas hånd om av helsevesenet. Det ble likevel besluttet at hun skulle være i arresten om natten og deretter fremstilles for legevakten på nytt dagen etter. Ingen ønsket at hun bare skulle bli overlatt til seg selv, med fare for at noe skulle tilstøte henne. X ble deretter hentet av en patrulje og kjørt til arresten ved Bergen sentrum politistasjon. Hun måtte geleides inn i politibilen, men det ble ikke brukt makt utover det. I forkant var hun blitt klarert for arrest av legevaktlege F. Han har forklart at hun på det tidspunkt ikke var så trøtt og sløv som er vanlig ved inntak av opiater, hun var mer somatisk urolig i kroppen og fokusert på noen penger hun hadde mistet. Det ble ikke vurdert som aktuelt å legge henne inn for avrusing. Fra legevaktens side ble det ikke gitt føringer om skjerpet tilsyn eller andre tiltak.
Operasjonsleder V har forklart at han gikk ned i arresten da han fikk melding om at patruljen var på vei inn med X. Han hadde fått beskjed av avtroppende operasjonsleder at det var avtalt med legevaktlegen at hun skulle overnatte i arresten og at hun var klarert av legen for at helsetilstanden hennes var slik at hun kunne overnatte i arresten. Som operasjonsleder skulle han likevel ta en selvstendig vurdering av innsettelsen. V hadde på forhånd lest det som var loggført i PO om X. V har forklart at han vurderte X som åpenbart beruset/påvirket, men ikke overstadig – på spørsmål visste hun hvor hun var, hun forklarte at hun ikke ville være på legevakten og at hun var bekymret for lommeboken hun hadde mistet. X sto oppreist og var noe sløv i blikket.
I arresten var arrestforvarer Q og arrestforvarer A på vakt. I forbindelse med innsettelsen i arrest ble X ført inn på celle E og visitert av politihøgskolestudent S. Tjenestemennene som var i kontakt med henne har forklart at hun fremstod ruspåvirket og at hjemmelen for å holde henne i drukkenskapsarrest slik sett var tilstede, men de oppfattet henne ikke som overstadig beruset.
I løpet av natten ble det gjennomført inspeksjonsrunder med X ca hvert 30. minutt. I praksis blir dette gjort ved at et tidsur i enden av cellegangen avgir et signal hver halvtime. Den arrestforvareren som går inspeksjonsrunden trekker et kort først i enden av cellegangen for å slå av lydsignalet. Deretter skal arrestforvareren trekke et annet kort ved hver enkelt celle, som en bekreftelse på at vedkommende har sett til personene på den enkelte celle. Det var for øvrig en relativ rolig natt med to andre personer i denne delen av arresten i tillegg til X.
På cellen er det kameraovervåking som sees på skjerm i vaktrommet. I følge tidsangivelsene fra videoovervåkingen fra celle E, la X seg til å sove ca kl 00.20. Hun la seg da ned på madrassen i tilnærmet samme stilling som hun ble funnet i om morgenen, på siden med venstre armen delvis foran/over hodet. Lyset inne på cellen ble slått av kl 00.21. Kl 00.58 slås lyset i korridorene utenfor cellene på, slik at det kommer lys inn på cellen gjennom sprinklene i celledøren. Av lyd- og bildematerialet fra cellen ses det bevegelse hos X frem til kl 04.18. Hun snorker jevnt og relativt høylydt tidlig på natten, mens dette utover natten endrer seg til å bli en mer og mer ujevn snorking. Kl 04.21 høres siste lyd fra avdøde. De siste minuttene er snorke-/pustelyden ujevn og det er lange intervaller uten lyd.
Vaktskifte i arresten er klokken kl 07.00. Arrestforvarerer C og arrestforvarer W avløste da A og Q. Ca kl 07.15 kom også arrestforvarer Z på vakt. I forbindelse med at X skulle kjøres tilbake til legevakten for ny vurdering der, ble en politipatrulje tilkalt for å hente henne i arresten og fremstille henne på legevakten. Politibetjent B, politibetjent T og politibetjent U var på patruljen som fikk i oppdrag å fremstille henne. Ca kl 09.15 ble døren til celle E åpnet av personene på nevnte patrulje sammen med arrestforvarer C. Etter å ha åpnet celledøren, slått på lyset i cellen og forsøkt å få kontakt med X ved å riste lett i henne, ble det med en gang klart at hun var død.
Sakkyndige har anslått dødstidspunktet til mellom kl 06:30 og 08:30. Vedrørende dødstidspunkt fremkommer følgende under konklusjonen i sakkyndig erklæring datert 27. juni 2011:
”Konsentrasjonen av kalium i øyevæske er vanligvis mer nøyaktig enn temperaturmåling med hensyn til beregning av dødstidspunktet. Øyevæske ble sikret kl. 15.30 den 20.06.2011, og konsentrasjonen av kalium tyder dermed på at X døde 7-9 timer før dette. Dette gjør at dødstidspunktet beregnes til mellom kl. 06.30 – 08.30 den 20.06.2011. […]
Og videre:
”Før øyeveske ble sikret var avdøde utsatt for varierende omgivelsestemperatur, hvilket i noen grad kan påvirke stigningen av kaliumkonsentrasjonen i øyevæske. Dette medfører at det angitte dødstidspunktet må betraktes som et omtrentlig anslag”.
Professor dr. med. Torleiv Ole Rognum, ved Nasjonalt folkehelseinstitutt, har på bakgrunn av dokumentmaterialet i saken, avgitt en tilleggsuttalelse, hvor det konkluderes med (at) ”dødstidspunktet kan godt ha vært innenfor det tidsintervall som er avgitt av overlege Stine Kristoffersen.”
Den rettsmedisinske kommisjon har ikke hatt vesentlige bemerkninger til vurderinger og konklusjonen i rapporten til Rognum, men har en mindre bemerkning til den sakkyndige som avsluttes slik:
”Det faktum at dødsstivheten er angitt å ha vært sterk kl. 10.30 indikerer at døden inntraff lenge før kl. 08.30. Den kan også ha inntruffet så tidlig som 04.30, altså på det tidspunkt hvor overvåkningsvideoen viste at ”avdøde puster roligere/eventuelt slutter å puste”.”
Når det gjelder dødsårsak, fremkommer følgende i den endelige rapporten etter rettsmedisinsk undersøkelse:
”Det ble i avdødes blod påvist medikamenter som har dempende effekt på sentralnervesystemet. Konsentrasjonene var innenfor områder som ses ved vanlig behandling med slike medikamenter, men medikamentell påvirkning kan likevel ha hatt medvirkende betydning som dødsårsak. I urinen fantes 6-monoacetylmorfin, som viser at avdøde hadde inntatt heroin relativt nylig, men at hun ikke var påvirket av heroin på dødstidspunktet. Det ble påvist cannabis og metadon i avdødes blod. Den påviste konsentrasjonen av cannabis ligger i et område som gjerne ses ved bruk av stoffet som rusmiddel. Den påviste konsentrasjonen av metadon er av en størrelsesorden som er rapportert ved opioidrelaterte dødsfall, særlig hos individer som ikke er tilvent stoffet”.
Funnene oppsummeres slik:
”Alle de påviste stoffene har dempende effekt på sentralnervesystemet, og de kan virke gjensidig forsterkende. Resultatet av de kjemiske og mikroskopiske analyser gir derved ingen vesentlig endring av tidligere avgitt konklusjon. Det synes derfor rimelig å anta at dødsårsaken er påvirkning av medikamenter/narkotika, der metadon kan ha hatt størst betydning”.
Når det gjelder den enkelte arrestforvarers tilsyn med X i løpet av natten den 20. juni 2011, fremkommer det av opplysningene i saken at disse ble gjennomført på følgende måte:
A:
· Kl. 00:08, X visiteres av politistudent S, A er tilstede utenfor cellen.
· Kl. 00:11, trekker kort nederst i gangen.
· Kl. 00.11, trekker kort ved celle E og ser inn i cellen.
· Kl. 00:20, trekker kort nederst i gangen, åpner celledør E og står ved døren i ca 30 sekunder.
· Kl. 02:08, ser inn luke på celle E ved 2 anledninger i totalt ca 30 sekunder, etter å ha trukket kort ved en annen celle i mellomtiden.
· Kl. 03:42, setter annen person inn på celle vis a vis celle E.
· Kl. 03:51, trekker kort nederst i gangen og ved celle E, ser ikke inn i cellen.
· Kl. 04:29, trekker kort ved celle E og ser inn i ca 10 sekunder.
· Kl. 05:43, trekker kort nederst i gangen og ser inn i andre celler, samt celle E i ca 10 sekunder.
· Kl. 06:04, trekker kort nederst i gangen og ved celle E, samt ser inn i celle E i ca 30 sekunder.
· Kl. 06:05, trekker kort ved celle E og ser inn i cellen på motsatt side av gangen.
Q, arrestforvarer på vakt i arresten frem til kl 07:00, 20. juni 2011.
· Kl. 00:57, trekker kort nederst i gangen, ser ikke inn i celler.
· Kl. 01:35, trekker kort nederst i gangen, ser ikke inn i celler.
· Kl. 02:14, trekker kort nederst i gangen, ser ikke inn i celler.
· Kl. 02:52, trekker kort nederst i gangen, ser ikke inn i celler.
· Kl. 03:24, trekker kort nederst i gangen, ser ikke inn i celler.
· Kl. 05:06, trekker kort nederst i gangen, ser ikke inn i celler.
· Kl. 06:42, trekker kort nederst i gangen, ser ikke inn i celler.
· Kl. 07:01, trekker kort nederst i gangen, ser ikke inn i celler.
Z, arrestforvarer på vakt i arresten fra kl 07:15, 20. juni 2011.
· Kl. 07:38, trekker kort nederst i gangen og ved celle E, ser inn på celle E i ca 5 sekunder.
C, arrestforvarer på vakt i arresten fra kl 07:00, 20. juni 2011.
· Kl. 08:16, trekker kort nederst i gangen og ved celle E, ser inn i celle E i ca 10 sekunder.
· Kl. 08:44, trekker kort nederst i gangen og åpner celledøren vis a vis celle E.
· Kl. 09:01, åpner celledør E sammen med patruljen som skulle fremstille avdøde på legevakten. Oppdager dødsfallet og iverksetter varsling av krimteknikere og helsepersonell.
Gjennomgangen ovenfor er basert på videomaterialet fra arresten.
Spesialenhetens vurdering
Spesialenheten for politisaker skal etterforske og påtaleavgjøre saker som gjelder spørsmålet om ansatte i politi- eller påtalemyndighet har begått en straffbar handling i tjenesten. Saken er vurdert i forhold til straffeloven § 325 første ledd nr 1 om grov uforstand i tjenesten. Rettspraksis viser at for at bestemmelsen skal komme til anvendelse, må tjenestemannen ved handlingen ha utvist kvalifisert klanderverdig opptreden som foranlediger sterke bebreidelser for mangel på aktsomhet, jf. Rt. 1986 s. 670.
Ved vurderingen av saker som gjelder dødsfall i arrest, er det særlig to temaer som normalt foranlediger nærmere etterforsking og drøfting. Det første er omstendighetene knyttet til pågripelse/innbringelse og inkvirering, herunder spørsmålet om fremstilling for lege og nødvendig medisinsk oppfølging. Den andre hovedproblemstillingen i slike saker – og som står sentralt i denne saken – gjelder hyppigheten og kvaliteten av det tilsynet politiet er forpliktet til å gjennomføre i arresten for å ivareta de innsattes sikkerhet.
Ved vurderingen av om det er opptrådt grovt uforstandig i tjenesten, må de aktuelle tjenestehandlingene vurderes i forhold til regelverket som gjelder for utførelsen av tjenesten. Det rettslige rammeverket for politiets adgang til inngrep overfor berusede personer er gitt i politiloven § 9 og forskrift om bruk av politiarrest (arrestforskriften). Dette regelverket beskriver de tjenesteplikter som gjelder for politiansatte ved ivaretakelsen av personer innsatt i arrest. For Hordaland politidistrikt gjelder egen Spesialinstruks for politiarrestene, gyldig til 31. mars 2013.
Etterforskingen viser at det ikke er forhold ved innsettelsen av X i arresten som gir grunnlag for å vurdere straffansvar for noen av de involverte tjenestemennene. Av den lokale arrestinstruksen punkt 3.2 følger det at personer som bringes til sentralarresten i Bergen skal fremstilles for operasjonsleder som avgjør om vedkommende skal settes i arresten. Det ble gjort i dette tilfellet. Det fremgår av opplysningene i saken at politiet ikke ønsket å ta X inn i drukkenskapsarrest, men at hun i stedet burde få et tilbud om hjelp av helsevesenet. Da hun likevel måtte tas hånd om av politiet, skjedde det med hjemmel i politiloven § 9, og etter klarering for innsettelse i arrest av vakthavende lege ved legevakten i Bergen sentrum. Av opplysningene i saken, herunder videomaterialet fra inkvireringen, fremkommer det ikke forhold som skulle tilsi at tilstanden til X rent fysisk var slik at hun ikke kunne tåle et opphold i arresten. Det var ingen signaler i forbindelse med inkvireringen i arresten som tilsa at X skulle vært sendt tilbake til legevakten eller at lege skulle vært tilkalt.
Problemstillingen i det følgende er om tilsynet i arresten var i samsvar med de krav som stilles etter gjeldende regelverk.
I henhold til Den europeiske menneskerettighetskonvensjonen (EMK), har staten plikt til å ta vare på frihetsberøvede personer, dette innebærer også en plikt til å sørge for nødvendig medisinsk behandling. Rettspraksis fra Den Europeiske menneskerettighetsdomstolen viser at dette ikke bare innebærer en plikt til å sørge for behandling etter begjæring fra den frihetsberøvede, men også en plikt til å overvåke utviklingen i den frihetsberøvedes tilstand. Staten har også plikt til å sikre nødvendig behandling tilstrekkelig raskt. Dette betyr at det kan innebære en krenkelse av EMK artikkel 2 (dersom den frihetsberøvede dør) og artikkel 3 dersom nødvendig medisinsk behandling ikke er besørget.
Forskrift om bruk av politiarrest § 2-5 gir bestemmelser om tilsyn med innsatte. Bestemmelsen har følgende ordlyd:
”De innsatte skal ha forsvarlig tilsyn og anbringes slik at de ikke kommer til skade eller utsettes for unødige lidelser, og slik at de ikke kan påføre andre skade. Den ansvarlige for arresten skal sørge for at det føres nøye tilsyn med de innsattes helsetilstand og at lege straks tilkalles ved behov. Den innsatte skal tilbys nødvendig mat og drikke.
Innsatte som er syke eller påvirket av alkohol eller andre berusende midler, skal inspiseres hver halvtime, med mindre omstendighetene tilsier hyppigere tilsyn. Tidspunktet for de enkelte inspeksjonene og resultatet av disse skal anmerkes i arrestjournal.
Den ansvarlige for arresten tar konkret stilling til hva tilsynet ved den enkelte inspeksjon skal bestå i, vurdert ut fra hva som er nødvendig i hvert enkelt tilfelle. Den som utfører inspeksjonen, skal som minimum ved selvsyn forsikre seg om den innsattes situasjon, herunder om vedkommende trenger legehjelp eller er i en situasjon hvor vedkommende lett kan skade seg selv.”
I den lokale arrestinstruksen er det vist til arrestforskriften § 2-5 og gjentatt at de som innbringes skal ha et forsvarlig tilsyn. Verken lokal instruks eller arrestforskriften gir bestemte føringer på hvordan tilsynet skal gjennomføres, dette er overlatt til en konkret vurdering innenfor kravene til forsvarlighet.
Ved skriv datert 28. april 2009 til alle landets politidistrikter, foretok Politidirektoratet en gjennomgang av tidligere saker vedrørende dødsfall i arrest. Foranledningen var at Politidirektoratet fra Riksadvokaten og Spesialenheten hadde fått oversendt fem saker for administrativ gjennomgang, og der en del fellestrekk ved sakene gav grunnlag for erfaringslæring. I forhold til å innføre sentrale retningslinjer om innholdet i inspeksjonene ved landets arrestlokaler, uttalte Politidirektoratet følgende:
”Direktoratet har med bakgrunn i sakene referert ovenfor vurdert om det er behov for å supplere eksisterende regelverk med pålegg om vekking med jevne mellomrom og /eller pålegg om ved inspeksjon å gå inn i cellen og observere pustefrekvens for å ha bedre kontroll med den innsattes tilstand. Vi har imidlertid kommet til at eksisterende regelverk er tilstrekkelig, jf særlig arrestforskriften § 2-5 annet ledd som pålegger politiet å vurdere legetilsyn/fremstilling for lege dersom ‘den innbrakte på grunn av beruselse er ute av stand til å ta vare på seg selv eller å gjøre rede for seg’ og § 2-5 om pliktene til hhv den ansvarlige for arresten og den som utfører inspeksjonene
Distriktene bør vurdere om bestemmelser om vekking/særlig iakttakelse av pustefrekvens bør tas inn i lokale instrukser”.
Etterforskingen viser at det ble gjennomført inspeksjoner av cellene ca hvert 30. minutt. Ved enkelte tilfeller gikk det 7-8 minutter lengre tid enn det, i andre tilfeller noe kortere tid. Spesialenheten har fått opplyst at dette delvis kan skyldes praktiske forhold, og finner ikke grunnlag for å kritisere hyppigheten av inspeksjonsrundene.
Videre er spørsmålet om de enkelte inspeksjonene oppfylte kravene i arrestforskriften § 2-5, slik disse fremkommer i bestemmelsens tredje ledd gjengitt ovenfor. Hva som innholdsmessig ligger i kravet til et forsvarlig tilsyn, vil som nevnt måtte bero på en konkret vurdering.
Spesialenheten konstaterer at tilsynet ble gjennomført markert forskjellig av Q på den ene side og de øvrige arrestforvarerne på den andre. Forskjellen bestod i at der de øvrige arrestforvarende stanset opp utenfor celle E, og i et kortere eller lengre tidsrom så inn/lyttet inn i cellen, gikk Q rett forbi, og hadde således ikke noen reell mulighet til å forsikre seg om Xs tilstand. Q gikk åtte tilsynsrunder den aktuelle natten, tre av dem etter kl 05.00. Ved disse tre siste tilsynene viser videomaterialet at det ikke var hørbare pustelyder fra X og heller ikke synlige bevegelser. Qs forhold drøftes nærmere nedenfor.
Vurdert i ettertid, og på bakgrunn av den kunnskapen man har i dag, kan det konstateres at heller ikke inspeksjonene utført av de andre arrestforvarerne var egnet til å forebygge dødsfallet. Spesialenheten mener likevel at det ikke er grunnlag for straffansvar for andre enn Q. Ved vurderingen av de andre arrestforvarernes tilsyn er det lagt vekt på mangelen på faresignaler i situasjonen og at inspeksjonene på det grunnlaget ikke kan sies å utgjøre markerte avvik fra kravene som stilles til utførelsen av tjenesten.
X var klarert av lege før innsettelse, og hun var i konsultasjon med to leger i løpet av kvelden. Fra legevaktens side ble det ikke gitt pålegg om skjerpet tilsyn i arresten, og legen selv observerte ikke tegn på opiatforgiftning som kunne gi forvarsel om at det forelå en fare for overdose. Helsepersonell som var i kontakt med X kvelden i forveien var bekymret for at hun kunne komme til å skade seg selv, ikke at hun hadde tatt en overdose. Xs fremtoning under innsettelsen i arrest gav heller ingen advarsler om at hun kunna ha inntatt en overdose metadon. Hun ble grundig visitert i arresten og hadde ikke mulighet til å innta medikamenter eller narkotika i arresten, hvilket bekreftes av videomaterialet at hun ikke gjorde. Videre var det allerede avklart at hun skulle fremstilles for legevakt neste morgen, slik at det kunne foretas en ny vurdering av oppfølging innenfor helsevesenet.
Av det innhentede lyd- og bildematerialet fremkommer det videre at X relativt raskt sovnet på cellen. Det var ikke noe påfallende ved sovestillingen. Arrestforvarerne har forklart at lyset på cellen ble slått av slik at hun skulle få ro, og at de ikke hadde noen foranledning til å slå lyset på eller gå inn på cellen i løpet av natten for å vekke henne. Lyset i cellegangen var på, slik at det ikke var helt mørkt på cellen, men dunkelt. Gjennom luken og ved videoovervåking av cellen kunne arrestforvarerne se at hun pustet og høre snorkelyder.
Dødstidspunktet kan ikke anslås mer eksakt enn innenfor en tidsramme på flere timer. Det betyr at det heller ikke er mulig å fastslå med sikkerhet om X faktisk var død ved en eller flere inspeksjoner uten at dette ble oppdaget.
Spesialenheten mener at det kan forventes at arrestforvarerne har kunnskap om at det å bli liggende i samme stilling lenge er en indikasjon på at en person ikke sover normalt. X lå imidlertid i en stilling som tilsa at hun hadde frie luftveier og som var en normal sovestilling. Videre lå hun på madrassen og hadde teppe over seg.
En av sakene som lå til grunn for Politidirektoratets skriv av 28. april 2009 omtalt ovenfor, var et dødsfall i Drammen i 2008, hvor dødsårsaken ble fastslått å være oksygenmangel til hjernen som følge av en forgiftning av dempende stoffer, særlig metadon og diazepam. Spesialenheten ba i forbindelse med etterforskingen av saken om en sakkyndig vurdering av politiets observasjoner og om disse burde ha ledet til at det tidligere ble truffet beslutning om overføring til sykehus.
Fra Spesialenhetens avgjørelse i saken ble følgende inntatt i skrivet fra Politidirektoratet fra april 2009:
”den sakkyndige vurderer at overvåkningen av A ikke var adekvat. En person påvirket av opiater skal overvåkes med minimum telling av pustefrekvens hvis han ikke beveger seg rundt, eller viser andre tegn på våkenhet. Rutinen som har vært fulgt med kun å åpne inspeksjonsluken i celledøren og observere om han pustet, og det korte tidsintervallet luken var åpen ved hver inspeksjon var ikke tilstrekkelig til å avdekke pustefrekvens. Den sakkyndige vurderer at en slik rutine alene er egnet til å fastslå om vedkommende er levende eller død, men ikke å avklare noe nærmere om tilstanden. Den sakkyndige bemerker at dersom man hadde hatt tilsyn som avdekket så lav pustefrekvens som tilfellet var allerede etter få minutter på cellen, hadde en adekvat respons vært å forsøke å stimulere ham/vekke ham, og samtidig tilkalt helse personell med hasterespons. Lot han seg ikke vekke, skulle man gitt ham frie luftveier og iverksatt livreddende førstehjelp.
Den sakkyndige finner det påtagelig at ingen i løpet av det lange tidsforløpet reagerte på at han lå i omtrent samme stilling hele tiden. Å ligge så lenge sammenhengende i samme stilling er også i følge den sakkyndige en indikasjon på at personen ikke sover normalt”.
Saken ble henlagt for de impliserte tjenestemenn, men politidistriktet ble ilagt foretaksstraff med den begrunnelse at dødsfallet kunne vært forebygget ved instruksjon og opplæring.
Det er vesentlige forskjeller mellom dødsfallet i Drammen og foreliggende tilfelle. Særlig gjelder det helsetilsyn i forkant av innsettelsen i arrest, samt muligheten for personale i arresten til å forutse forgiftningsproblematikk knyttet til inntak av heroin/metadon. X var vurdert av lege før innsettelse og ingen av arrestforvarerne hadde opplysninger som tilsa at de burde være oppmerksomme på forgiftningstilstand.
Spesialenheten konkluderer på bakgrunn av ovennevnte at det ikke er grunnlag for straffansvar for A, C, W og Z i forhold til straffeloven § 325 første ledd nr 1, og at saken for deres del skal henlegges. Spesialenheten mener imidlertid at saken av flere årsaker bør vurderes administrativt av ledelsen i politidistriktet. Tilsyn med ruset arrestant som sover, hvordan forholde seg til arrestant som ligger lenge i samme stilling over lengre tid og behovet for å gå inn til arrestantene, er forhold som Spesialenheten mener bør drøftes administrativt.
Spesialenheten finner bevist at arrestforvarer Q har overtrådt bestemmelsen i straffeloven § 325 første ledd nr 1. Spesialenheten vurderer at den måten Q gjennomførte tilsynet på innebar et vesentlig avvik fra den tjenestehandling som arrestforskriften krever. Inspeksjonsrundene synes å ha vært innrettet mot å stanse tidsuret i enden av gangen, ikke et reelt tilsyn av arrestantene, slik arrestforskriften krever. At han ved enkelte av inspeksjonene eventuelt kunne høre snorking, endrer ikke denne vurderingen. Når det gjelder kameraovervåkningen av cellen, må denne anses som et supplement til de lovbestemte inspeksjonene som skal gjennomføres. Den kan ikke erstatte det fysiske tilsynet.
Foretaksstraff
Etter straffeloven § 48a kan et foretak straffes når noen som har handlet på vegne av foretaket kan straffes. Dette gjelder selv om ingen enkeltperson kan straffes for overtredelsen og gjør det dermed mulig å straffe foretak for såkalte kumulative eller anonyme feil. Bruken av foretaksstraff er fakultativ. Ved avgjørelsen av om foretaksstraff skal ilegges skal det bl.a særlig tas hensyn til om foretaket ved retningslinjer, instruksjon, opplæring, kontroll eller andre tiltak kunne ha forebygget overtredelsen, samt straffens preventive virkning, jf. straffeloven § 48b.
Spesialenheten mener at etterforskingen av saken ikke har avdekket forhold som gjør det aktuelt å anvende foretaksstraff. Det vises til drøftelsen over hvor det fremgår at X ble innsatt etter vurdering av operasjonsleder i henhold til instruks og etter klarering av legevakt og at det ikke er avdekket mangler ved opplæring eller rutiner av en slik karakter at foretaksstraff bør anvendes.
Sakens alvorlighet samt enkelte konkrete forhold som er avdekket under etterforskingen, gjør at saken bør vurderes administrativt i politidistriktet. Spesialenhetens etterforsking viser at brevet fra Politidirektoratet av 28. april 2009 ikke er kjent for alle arrestforvarerne som er avhørt i saken. Den lokale arrestinstruksen er ikke endret som følge av brevet. Spesialenheten mener at selv om politidistriktet ikke har funnet grunn til å endre den lokale arrestinstruksen på bakgrunn av brevet, burde innholdet av brevet vært gjort kjent gjennom opplæring eller på annen måte. Som påpekt i drøftelsen over mener Spesialenheten også at saken gir grunn for å vurdere administrativt retningslinjer for og opplæring i tilsyn med ruset arrestant som sover.
Spesialenheten sender også saken til Politidirektoratet for vurdering av behovet for oppfølging av brevet av 28. april 2009.
Vedtak
Saken avgjøres for Q med utferdigelse av forelegg.
Saken henlegges for A, C, W og Z i forhold til straffeloven § 325 nr. 1 som intet straffbart forhold anses bevist.
Q, C, W og Z og Xs foreldre ved advokat Ivar Abrahamsen underrettes om vedtaket.
I medhold av påtaleinstruksen § 34-7, andre ledd, oversendes saken til Hordaland politidistrikt og Politidirektoratet for administrativ vurdering.
Etter at partene har fått underretning, vil en anonymisert versjon av vedtaket bli gjort offentlig på Spesialenhetens hjemmesider.
Sjefen for Spesialenheten for politisaker, 3. januar 2012
Jan Egil Presthus
Sjef for Spesialenheten
Guro Glærum Kleppe
assisterende sjef