Sak 050633, vedtaksdato 24.02.2006, Agder politidistrikt
A ble funnet livløs i cellen og det ble forsøkt gjenopplivning uten resultat. Han ble obdusert ved Rettsmedisinsk institutt. Døden er antatt å skyldes metadonforgiftning.
I. HENDELSE
A ble 03.10.05 pågrepet av politiet for trusler med kniv og ble samme dag kl. 20.22 innsatt i celle i arresten ved Kristiansand politistasjon.
A ble funnet livløs i cellen 04.10.05 ca kl. 07.24. Det ble forsøkt gjenopplivning uten resultat. Han ble obdusert ved Rettsmedisinsk institutt. Døden er antatt å skyldes metadonforgiftning.
A benevnes i det følgende som A.
II. ETTERFORSKING
Spesialenheten for politisaker v/regionleder Bjørn O Vikse ble varslet om dødsfallet 04.10.05 ca kl 08.30. Regionlederen og to etterforskere fra Spesialenheten reiste samme dag til Kristiansand og opptok etterforsking av hendelsen. Etterforsking ble iverksatt i medhold av påtaleinstruksen § 34-6, annet ledd, ”Selv om det ikke er rimelig grunn til mistanke om en straffbar handling, skal etterforsking settes i verk dersom noen dør eller blir alvorlig skadet som følge politiets eller påtalemyndighetens tjenesteutøvelse, eller noen dør eller blir alvorlig skadet mens de er tatt hånd om av politiet eller påtalemyndigheten.”
Det er avhørt 7 vitner. Ingen har hatt status som mistenkt i saken.
Spesialenheten har hatt et møte med A sine foreldre, X og Y, i Lillesand.
Agder politidistrikt ble anmodet om å foreta åstedsundersøkelse av cellen. Det er foretatt temperaturmålinger og fotografert åstedet.
Regionleder Bjørn O Vikse besluttet rettsmedisinsk obduksjon av A. Obduksjonen ble foretatt av Rettsmedisinsk Institutt Rikshospitalet, Oslo.
Spesialenheten har innhentet oppdragslogg, utskrifter fra politiets registre vedrørende A, arrestjournal, arrestprotokoll, politiets saksdokumenter i saken som begrunnet pågripelsen og innsettingen i arrest, spesialinstruks for politiarrest og bildelogg fra overvåkingskamera i garasje, inkvireringsrom og korridor ved celle.
Riksadvokaten anmodet i desember 2005 om en foreløpig redegjørelse i saken. Bakgrunnen for anmodningen var en henvendelse vedrørende saken fra Europarådets torturovervåkningskomite.
Sjefen for Spesialenheten har før påtaleavgjørelse innhentet en uttalelse fra overlege, spesialist i klinisk farmakologi Liliana Bachs ved Folkehelseinstituttet. Liliana Bachs har blant annet svart på spørsmål om observasjonene av A ved inkvireringen eller senere burde ha ledet til at det ble truffet beslutning om framstilling for lege.
III. NÆRMERE OM SAKENS BAKGRUNN
Politiets pågripelse
Det fremgår av politiets dokumentasjon at politiet 3.10 05 mottok melding fra flere personer om at A opptrådte aggressivt. Han hadde banket på dører til naboer, og hatt med seg kniv.
Da politiet rykket ut til A sin adresse oppholdt han seg inne i sin bolig. Han ville ikke umiddelbart komme ut da politiet fikk kontakt med ham gjennom vinduer. Han ble av politiet observert med en bajonettlignende gjenstand inne i huset.
Etter ca. 20 minutter kom A ut. Han etterkom da ordre om å legge seg ned med hendene ut til siden. Leiligheten ble deretter ransaket og det ble i leiligheten blant annet funnet flere kniver og stikkvåpen.
Det ble ikke brukt makt under pågripelsen av A.
Polititjenestemennene som deltok under pågripelsen har ikke vurdert A som åpenbart påvirket eller beruset. Det ble ved pågripelsen allikevel lagt til grunn at han kunne være påvirket av for eksempel amfetamin. A ble i pågripelsessituasjonen ansett å handle adekvat. Han kom ut av huset, låste døren og gikk ned trappen uten å snuble. Han etterkom de instruksjonene han ble gitt av politiet.
Etter at A var satt inn i patruljebilen reiste han seg opp og skrek. Hans sinnsstemning skiftet og han ble nå oppfattet som påvirket. På vei inn til politistasjonen sovnet A i politibilen. Ved ankomst til politistasjonen ble puls hos A kontrollert og han våknet. Han snakket også til tjenestemannen som vekket ham og spurte blant annet om hvorfor han ikke fikk ta med seg tøy.
Inkvirering og innsetting i arrest
Politiførstebetjent B var vaktleder og satt klar bak skranken bak inkvireringsbøylen da A ble brakt inn i til inkvirering. A ble av B oppfattet som påvirket av narkotika. Dette begrunnes med at A var sløv og at han hang med hodet. B spurte hva han hadde tatt og A svarte da at han hadde tatt kvoten. B forsto det slik at A hadde tatt den kvoten han hadde fått av sin lege. B hadde ikke kjennskap til hva det kunne være.
A ble oppfattet som lite interessert. Da B sa; ”jeg tror vi må kjøre deg til legevakten”, våknet A til og B fikk svar på de spørsmål han stilte. A oppgis å ha vært sterk og klar i blikket og ha svart at han ”er helt fin”.
B har forklart at han flere ganger observerte at A var oppe og gikk i cellen sin. B avsluttet sin vakt 03.10.05 ca kl. 23.45. Han mener han foretok en korrekt vurdering når han kom til at A kunne settes i arrest uten først å bli fremstilt for lege.
Arrestforvarer ved innsettingen, politibetjent C har oppgitt at han hadde liten kontakt med A når han ble visitert og innsatt arrest. Han antok imidlertid at A var påvirket av narkotika. C sier at A snakket greit med vaktlederen og en annen politimann inne på cella. A tok også selv av seg sine klær når han ble strippet inne på cellen. A ble satt i celle nr. 12.
Ytterligere to tjenestemenn som var til stede under inkvirering og innsetting i arrest har oppfattet og vurdert A på et vis som er sammenfallende med det som er forklart fra B og C.
Inkvireringsrom, garasje og korridor ved celler blir videoovervåket. Disse opptakene blir lagret. Det er overføring av bilder fra cellene til vaktleders kontor. Dette blir imidlertid ikke tatt opp og lagret.
Bildeloggen viser at tydelig at A gikk selv. Det er ikke lyd på opptaket. Opptakene viser at A snakket med polititjenestemennene og at han selv finner frem ting fra lommene sine.
Opphold i celle/inspeksjoner
Det går fram av arrestprotokollen at det er gjennomført inspeksjon av arresten hver halvtime.
CD-rom med videoovervåkning og rapport etter gjennomgang av CD-rom viser at det var jevnlige inspeksjoner. Det er på opptakene ikke mulig å se om alle celler ble kontrollert hver gang. Det går allikevel fram av bildene at det flere ganger ble stoppet opp utenfor cellen til A. Det er tydelig at polititjenestemennene lytter ved døren.
Politibetjent C, som hadde ansvar for inspeksjonene 03.10.05 fram til kl. 23.55, forklarer at det var en del bråk i arresten etter at A var innsatt. Personen i celle nr. 11 urinerte på gulvet utenfor cellen og ropte og snakket. A ropte tilbake. A oppgis også å ha gått litt fram og tilbake inne på cella. Da det ble hørt stønning fra cellen, ble det sett inn til ham. A sto da med ryggen lent inn til celleveggen. Hans tilstand ble av C ikke vurdert som alvorlig.
C forklarer at det roet seg i arresten ca. kl. 21.10-21.30. A og personen i nabocellen hadde da lagt seg til å sove. A lå foran celledøren, på magen med hodet mot høyre. C hørte at A snorket. A lå ved senere inspeksjoner i samme stilling. A lå så nær celledøren at han godt kunne observeres gjennom døren. C har forklart at han under inspeksjoner ser etter om alt er greit og om den innsatte puster. Dersom det ikke registreres pust, banker han på døren for å få en reaksjon fra den som oppholder seg i cellen.
På spørsmål om det var noe spesielt med A etter at han sovnet, svarer C at han ikke kan komme på noe spesielt. Hvis det var noe, kunne det være at det gikk litt tid mellom innpust og utpust. Han reagerte imidlertid ikke på det under inspeksjonene. Dette er noe han har tenkt på i ettertid.
04.10.05 fra kl. 00.00 til kl. 08.00 ble ansvaret for inspeksjonene delt mellom to tjenestemenn, politioverbetjent D, som var vaktleder, og arrestforvarer E. E forklarer at hans første inspeksjon av cellene fant sted kl. 00.25. Da han overtok ansvaret for inspeksjonene fikk han ingen spesielle opplysninger om A. E forklarer at det var til sammen 7 personer i arresten og at det var svært rolig der.
Ved inspeksjonen ca kl. 07.22 kunne E ikke høre eller se om A pustet. Han åpnet derfor døren for å kontrollere nærmere. A lå da på magen på betonggulvet med armene i kryss foran seg og var kun iført boxershorts. Da A ikke reagerte da han ble snakket til og snudd, ble han tatt ut i gangen utenfor celledøren. Det ble umiddelbart satt i gang gjenopplivningsforsøk samtidig som alarmen ble utløst. E fikk etter hvert hjelp fra andre. Det ble brukt hjertestarter. Ved to anledninger virket ikke hjertestarteren. Den tredje gangen fikk de gitt A et støt. Armene til A slo da opp i luften og det kom et stønn fra ham. E har forklart at det var problemer med å få blåst inn luft i A.
E hadde ikke noe konkret kunnskap om A var beruset. Han antok at han var det og hadde lest om bakgrunnen til at A satt i arresten i PO. E mener at det i løpet av natten ikke var noe spesielt med A som skulle tilsi at han trengte hjelp. Han registrerte imidlertid at A snorket på en litt spesiell måte og forklarer at han måtte bruke litt ekstra tid for å sjekke om A pustet. På spørsmål om inspeksjonen kl. 06.55 svarer E at han husker denne inspeksjonen. Han stanset ved celledøra og så at det var bevegelse omkring As mage. A lå da i samme stilling som han hadde gjort hele natten.
Vaktleder D har forklart at han startet sin tjeneste 03.10.05 kl. 23.30. Han avløste da B. D var klar over hvorfor A var pågrepet, men det ble ikke snakket om detaljer da han overtok vakten. D opplyser at han ikke visste noe om A var ruset. D og E avtalte at de skulle skifte på enkelte av inspeksjonene i cellen. E informerte D om at A sov noe rart, og at han laget merkelige lyder. På sin første inspeksjon kl. 03.25 oppfattet D det som om A pustet normalt. Han lå på magen helt inntil celledøren, i en liten ”dump” som fungerer som avrenningsplass. D forklarer at det ikke er unormalt at folk ligger der. Det kan være for å unngå overvåkningskameraet inne i cellen, eller at vedkommende føler klaustrofobi og ønsker å ligge nærmest mulig døren og sprinklene. D mener det er litt uvanlig at arrestanter ligger i trusen. Han husker imidlertid at det var varmt i lokalene denne natten. D fikk avløsning kl. 07.20 og hadde gått til garderoben for å skifte da han fikk telefon om at det lå en mann på ryggen i arresten. Han registrerte da at det ble gjort gjenopplivingsforsøk med hjertekompresjon på A. Det virket som om det var vanskelig å få luft inn i ham. D forklarer at hjertestarteren to ganger ikke gav elektrisk sjokk da den ble aktivisert.
Åstedsundersøkelse
Det foreligger en åstedsrapport, samt en illustrasjonsmappe med temperaturmålinger og foto. Illustrasjonene viser hvor varmekablene på gulvet befinner seg, samt temperatur i cellen ved to forskjellige målinger. Foto nr. 5 viser at bryter for varmekabler var i posisjon 3 da åstedet ble undersøkt 04.10.05 kl. 10.00. Skisse nr. 2 viser temperaturmålinger når bryter var i posisjon 3. Temperaturen på gulvet inne i cellen var 36 grader C på gulvet inne i cellen, mens den var 23 grader C 20 cm opp fra gulvet. I området der A lå var det 22 grader C på gulvet og 20 cm opp. Ved døren var det 21 grader C.
Cellen er utstyrt med kameraovervåkning. Bildene blir overført til vaktrom for arrestforvarere og til monitor på vaktsjefens kontor. Det blir ikke gjort opptak. Det er i tillegg et overvåkingsanlegg basert på tale. Ved tale fra celle varsles det på vaktsjefens kontor. Det var ikke registrert noen talemelding fra celle 12.
Obduksjon
A ble obdusert på Rettsmedisinsk institutt 05.10.05. Det fremgår at A hadde arraktige forandringer over en vene i venstre albuebøy, og flere små hudskader men ingen åpenbare ferske stikkmerker. Det fremgår også at det var væskerike lunger og tegn til nedpusting av magesekkinnhold til luftveiene.
Det ble ikke påvist andre ytre skader.
Det ble påvist metadon, amfetamin, diazepam, N-desmetyldiazepam og oxazepam i blodet. Mengden metadon var slik en kunne se ved behandling og ved dødsfall.
Døden er antatt å skyldes metadonforgiftning.
IV. VURDERING OG KONKLUSJON
Regler om politiets håndtering av berusede arrestanter er gitt i politiloven § 9. Selv om bestemmelsen etter sin ordlyd retter seg mot personer som innbringes på grunn av beruselse, er det klart at personer som er pågrepet etter andre prosessuelle bestemmelser skal behandles på samme måte. Politiinstruksen kap. 9 har nærmere retningslinjer for politiets behandling av personer som berøves friheten på grunn av ordenskrenkelser. Det er også klart at disse bestemmelsene med nødvendig tillemping gjelder når politiet også ellers foretar frihetsberøvelser.
For Agder politidistrikt gjelder egen Spesialinstruks for politiarrestene. Instruksen er utgitt av politimesteren 17.12.04 og bygger på politilovens og politiinstruksens bestemmelser.
Instruksen klargjør ansvarsforhold og beslutningsmyndighet i spørsmål som gjelder innsettelse, tilsyn og rett til helsehjelp for innsatte mm.
I instruksen går det fram at det er vaktleder som avgjør om en person skal settes i arrest. Pkt. 2.2. har bestemmelser om at det skal rettes særlig oppmerksomhet mot eventuelt behov for legetilsyn. Både vaktleder og den som har foretatt innbringelsen skal søke klarlagt om det antas nødvendig med legetilsyn.
Punkt 5 omhandler tilsyn med innsatte. Det fremkommer av pkt. 5.1 at det særlig skal tas hensyn til den innsattes helbred og helsetilstand. Det fremgår av pkt 5.2 at arrestanter skal inspiseres hver halvtime med mindre omstendighetene tilsier hyppigere tilsyn. Videre går følgende fram;
”Særlig oppmerksomhet må rettes mot eventuelt behov for legetilsyn. Hva som skal foretas ved hver enkelt inspeksjon må vurderes konkret, jf Justisdepartementets rundskriv G-35/1999. Et minimum må være at den som utfører inspeksjonen ved selvsyn forsikrer seg om den innsattes situasjon, herunder om vedkommende trenger legehjelp.”
Spesialenheten ser ikke at noen ansatt i Agder politidistrikt ved inkvirering, innsettelese i arrest eller under tilsynet av A har handlet i konflikt med de rutiner som er fastsatt for tjenesten i politiloven, politiinstruksen eller lokal instruks. Den nærmere vurdering må derfor knytte seg til hvorvidt det skjønn som er utvist ved vurderingen av As helbred og helsetilstand har vært forsvarlig.
Pågripelse og inkvirering
Overlege, spesialist i klinisk farmakologi Liliana Bachs har vedrørende observasjonene ved inkvireringen blant annet uttalt følgende;
”Etter undertegnedes mening er vurderingen ved innsettingen i denne saken korrekt. Vaktleder…. observerte A og kom til at han mest sannsynlig var påvirket av opiater, noe han var. Videre var vaktlederen i tvil om A skulle framstilles for legen, men etter ytterligere observasjoner bestemte han seg for å ikke gjøre det. Det foreligger ingen klar observasjon eller tegn som tilsier at ikke dette var en adekvat beslutning på det tidspunktet.
Spesialenheten legger uten nærmere drøftelse etter dette til grunn at politiets behandling og vurdering av A under pågripelsen og inkvireringen var forsvarlig.
Opphold i celle
A lå fra han la seg til å sove 03.10.05 ca kl. 21.30 i samme stilling på gulvet rett innenfor celledøren. A var kun iført truse og lå direkte på betonggulvet. Det var madrass inne i cellen. Det er i forklaringene fra tjenestemenn oppgitt at en annen person ba om teppe samme natt, at det er litt uvanlig at folk ligger i trusen og at arrestanter som har kledd av seg normalt våkner til på natten og ber om pledd. Det har i tillegg kommet fram at A ved enkelte av inspeksjonene pustet noe uvanlig.
Overlege Liliana Bachs har i den sakkyndige uttalelsen uttalt at tegnene i løpet av natten ikke er åpenbare, men allikevel er gjenkjennelige dersom man har kunnskap om opiodforgiftningers (forgiftninger forårsaket av morfinlignende stoffer) forløp. Hun uttaler blant annet; ”Langsom og overfladisk pust er de viktigste tegn. Snorkelyder er vanlig hos friske personer, men framkommer også ved opiodforgiftning ved at tungen faller bak i svelget og hindrer ytterligere luftinntak. Andre ”rare” pustelyder kan opptre når mageinnholdet blir aspirert over i luftveiene. En slik tilstand med sviktende respirasjon kan vare i mange timer før den eventuelt ender med døden, slik det ser ut å være tilfelle i denne saken. At A lå i samme posisjon på et kaldt (?) betonggulv, mens innsatte i nabocelle ba om teppe kan, også være tegn på nedsatt bevissthet. Det er vanskelig å si hvor rimelig det er å mene at disse 3 elementene (langsom pust, pustelyder og ingen variasjon i sovestilling på et kaldt betonggulv) burde ha medført at kontrollørene sjekket nå avdøde nærmere, noe som hadde avdekket behov for legetilsyn.
Inspeksjonene av A i arresten er med hensyn til hyppighet foretatt i henhold til instruks. Inspeksjonene synes også samvittighetsfullt gjennomført ved det at man med grundighet har forsikret seg om at A pustet.
Verken Agder politidistrikts spesialinstruks for politiarrestene eller Justisdepartementets rundskriv G-35/1999 gir konkrete føringer for gjennomføringen av inspeksjonen. Både i rundskrivet og i instruksen er det som et minimum angitt at den som utfører inspeksjonen ved selvsyn forsikrer seg om den innsattes situasjon, herunder om vedkommende trenger legehjelp.
Spesialenheten ser ikke at det ved inspeksjonene av A med tydelighet kom fram forhold som tilsier at tjenestemennene kan bebreides for ikke å ha handlet annerledes. Vurderingen av As tilstand ved innsetting i arrest er ansett å være adekvat og hans atferd på cella før han sovnet ses ikke å kunne betegnes som unormal. Tjenestemennene kan ikke lastes for at de ikke kom til at pustelyder, minimal bekledning og ingen variasjon i sovestilling kunne være tegn på en forgiftningstilstand. Situasjonen ses ikke å innebære noe markert avvik fra hva som er vanlig for personer som sover av seg rus i arresten. Å skulle trekke en slutning om mulig forgiftning ut i fra de tegn som ble observert anses å kreve kunnskap ut over det som inngår i den politifaglige opplæringen eller i opplæringen av arrestforvarere.
Spesialenheten mener allikevel at det med bakgrunn i hendelsen bør vurderes om det er behov for endringer i instruks eller opplæring av ansatte. Som påpekt, gir gjeldende instruks lite veiledning for innholdet i inspeksjonen. Det bør for eksempel vurderes om det bør inngå som rutine at arrestanter som sover i unormal stilling bør vekkes med henblikk på å avklare helsetilstand.
Konklusjon
Spesialenheten ser ikke at saken gir grunn til noen nærmere undersøkelse eller drøftelse av hvorvidt tjenestemenn i Agder politidistrikt eller foretaket har begått en straffbar handling.
Saken henlegges som intet straffbart forhold anses bevist.
Politimesteren i Agder underrettes om vedtaket og bes informere tjenestemenn som har vært avhørt som vitner av Spesialenheten om vedtaket.
Med henvisning til sakens alvor finner Spesialenheten grunn til å oversende kopi av sakens dokumenter til politimesteren for administrativ gjennomgang, jf påtaleinstruksen § 34-7 annet ledd. Spesialenhetens mener sakens bør gjennomgås med tanke på om det her kommer fram informasjon som gir grunn til endringer i instruks eller i opplæringen av mannskaper med ansvar for tilsyn av arrestanter. Det bør også vurderes om saken inneholder informasjon som kan være av interesse for Politidirektoratet og andre politidistrikter.
Hamar, 24. februar 2006
Jan Egil Presthus
sjef, Spesialenheten for politisakera