Dødsfall i arresten ved Stavanger politistasjon 13.01.2013

Sak nr. 10249590, vedtaksdato 30.09.2013, Rogaland politidistrikt

En mann ble satt i arresten fordi han var beruset. Han ble funnet livløs på cellen, og senere erklært død. Obduksjonsrapporten konkluderte med at han hadde dødd som følge av spontan hjerneblødning. Spesialenheten vurderte om tjenestepersonene hadde opptrådt straffbart under tilsynet av mannen. Saken ble henlagt.

Anmeldelsen

Søndag 13. januar 2013 klokken 18:48 ble Spesialenheten for politisaker varslet av operasjonsleder ved Rogaland politidistrikt om at X like etter klokken 18:00 samme kveld var funnet livløs på cellen i arresten ved Stavanger politistasjon. Lege og ambulanse ble tilkalt. Det ble iverksatt gjenopplivning uten resultat. Ambulansepersonellet avsluttet forsøket på gjenopplivning ca. klokken 18:42. X ble fraktet til Stavanger Universitetssykehus for obduksjon.

Rogaland politidistrikt opplyste at X tidligere samme dag var innbrakt og satt i arresten med hjemmel i politiloven § 9. Han var ikke fremstilt for lege før innsettelsen.

Den endelige obduksjonsrapporten konkluderer med at X døde som følge av spontan hjerneblødning. Det er ikke holdepunkter for at blødningen skyldes ytre skade. Det er ikke påvist andre forandringer som gir noen sikker forklaring på blødningen.

Spesialenhetens etterforsking

På bakgrunn av meldingen fra Rogaland politidistrikt iverksatte Spesialenheten etterforsking i henhold til straffeprosessloven § 67, åttende ledd, jf. påtaleinstruksen § 34-6 annet ledd. Det fremkommer av bestemmelsene at selv om det ikke er grunn til mistanke om en straffbar handling, skal etterforsking settes i verk dersom noen dør eller blir alvorlig skadet mens de er tatt hånd om av politiet. Etterforskingen har hatt som siktemål å klarlegge omstendighetene rundt politiets kontakt med X den 13. januar 2013, innsettelsen av ham i arrest, samt hyppigheten og kvaliteten på det tilsyn han fikk. Herunder har en foretatt en nærmere vurdering av hvorvidt det skjønn som ble utvist ved vurdering av hans helsetilstand var forsvarlig og om det var observasjoner eller andre opplysninger i forbindelse med innsettelse i arrest som tilsa at han skulle blitt fremstilt for lege.

Etterforskingsavdelingen avhørte innledningsvis 16 personer som vitner i saken. Disse er:

Politiførstebetjent A, vaktleder ved Stavanger politistasjon under innsettelse i arrest 13. januar 2013.
Politibetjent S, var i patruljen som innbrakte X til arresten.
Politibetjent W, var i patruljen som innbrakte X til arresten.
Arrestforvarer E, var på vakt i arresten fra 07:00 – 15:00, 13. januar 2013.
Arrestforvarer Z, var på vakt i arresten fra 07:00-15:00, 13. januar 2013.
Arrestforvarer D, på vakt i arresten fra kl. 14:30, 13. januar 2013.
C, sønn av avdøde, ble oppringt av politipatruljen under inkvirering.
B, innsatt på celle F-13, søndag 13. januar 2013.
T, innsatt på celle F-14, søndag 13. januar 2013.
Politimester F, angående manglende sikring av opptak fra cellegangen.
Politioverbetjent R, ansatt ved Rogaland politidistrikt, er seksjonsleder for Politi og Kriminalvakten ved Stavanger politistasjon.
Politioverbetjent V, ansatt ved Hordaland politidistrikt, er leder ved Felles operativ enhet Bergen sentrum politistasjon.
Politioverbetjent G, er stabssjef ved Sør-Trøndelag politidistrikt.
Q, fungerende avdelingsdirektør i avdeling for tilsyn i Politidirektoratet.

R, V og G er avhørt om rutiner, ansvarsforhold og praksis ved innsettelse i arrest og vurdering av fremstilling for lege.
Sjefen for Spesialenheten besluttet ved gjennomgang av dokumentene fra etterforskingen at saken for 6 av vitnene – politiførstebetjent A, politibetjent S, politibetjent W, arrestforvarer E, arrestforvarer Z og arrestforvarer D – bør avgjøres på personnivå. Det er blant annet begrunnet i at avgjørelsen i straffesaken innebærer at det foretas en vurdering av deres tjenstlige opptreden. De seks ble tilskrevet og gjort oppmerksom på at deres status i saken ville bli endret fra vitne til mistenkt og anmodet om å komme med eventuelle kommentarer til endringen, herunder eventuelt fremsette ønske om å avgi ny forklaring, innen frist 27. september 2013.

Sjefen for Spesialenheten ba i tillegg om at det ble opptatt forklaring fra følgende personer:

Y, som observerte avdøde X i området xxxveien søndag 13. januar mellom kl. 12 og 14.
H, som søndag 13. januar ca. kl. 13 varslet politiet om at X var beruset og gikk mellom husene i xxxveien.

Spesialenheten anmodet 13. januar 2013 Rogaland politidistrikt om sikring av opptak/ videoovervåking fra arresten fra innbringelse til dødsfall. Det fremkommer av politiets operasjonslogg at også politimester F umiddelbart etter hendelsen besluttet at lyd og bilde fra arrest ble sikret. I brev til Rogaland politidistrikt av 14. januar 2013 bekrefter Spesialenheten skriftlig tidligere muntlig anmodning om bistand til sikring av: «Opptak/videoovervåking fra arresten».
Celle F-7 der X var plassert hadde videoovervåkning. Spesialenheten mottok den 16. januar 2013 kun videoopptak fra Xs celle fra klokken 17:00 og utover. Spesialenheten tok derfor umiddelbart kontakt med IKT i Rogaland politidistrikt med spørsmål om hvorfor en ikke hadde fått oversendt opptak fra alt som foregikk i arresten fra inkvirering til dødsfall. Fra politidistriktet ble det da opplyst at det ville bli oversendt og at det var uproblematisk da alt var sikret.
Spesialenheten mottok deretter opptak som viser arrestgarasje og inkvireringsrom ved Stavanger politistasjon for perioden fra politiets cellebil kommer inn med X klokken 14:10 til han føres gjennom cellegang og inn på celle F-7 klokken 14:23. Videre mottok Spesialenheten lyd og billedfil med opptak fra celle F-7 for perioden 14:19 til 17:10, og fra 17:10 til 19:00.

Spesialenheten ble, når nevnte filer ble åpnet den 22. januar 2013, klar over at videoovervåkning fra cellegangen i arresten ikke var sikret. Rogaland politidistrikt opplyste etter forespørsel fra Spesialenheten at videoopptak fra cellegangen var overskrevet etter syv døgn i henhold til Datatilsynets krav. De overspilte lagringsenhetene ble etter anmodning fra Spesialenheten oversendt.

Spesialenheten har rettet henvendelse til dataanalysefirmaet IBAS med anmodning om rekonstruksjon av opptaket fra cellegangen.
IBAS har under analysen søkt etter metadata tilhørende filer som er opprettet eller endret 13. januar 2013. IBAS har imidlertid ikke funnet informasjon om filer som oppfyller disse kriteriene. Det er også søkt etter og lokalisert filer uavhengig av metadata. IBAS har imidlertid ikke funnet filer fra den aktuelle tidsperiode. Konklusjonen er således at rekonstruksjon av opptaket fra cellegangen ikke har vært mulig.
Fra arresten er det videre innhentet utskrift fra registreringssystemene som viser når tilsynsrundene ble gått og hvem som utførte tilsynet. X var plassert i en celle som hadde egen elektronisk kortleser for registrering av inspeksjon ved celledøren. Logg over arresttiltak og håndskrevet arrestlogg er innhentet. Utskrift av politiets lydlogg og oppdragslogg knyttet til politiets befatning med X ved pågripelse og innbringelse, samt operasjonslogg knyttet til arrestforvarers melding om funn av livløs person er innhentet. Det er foretatt agentsøk på X.
Rogaland politidistrikts spesialinstruks for innsettelse i arrest av 12. juli 2002, revidert 20. september 2012 er innhentet. Nevnte instruks skulle ha vært revidert innen 31. desember 2012. Instruksen ble revidert 22. mars 2013. Revidert instruks er vedlagt saken.
Kriminalteknikere ved Rogaland politidistrikt foretok etter anmodning fra Spesialenheten kriminaltekniske undersøkelser i arresten. Åsteds og undersøkelsesrapport, illustrasjonsmappe, samt plantegning over arresten er innhentet og gjennomgått.
Sakkyndig likundersøkelse av X ble gjennomført ved Stavanger universitetssykehus, avdeling for patologi, og undersøkelsen er redegjort for i rapport av 15. februar 2013. Den rettsmedisinske kommisjon har i brev av 2. april 2013 gitt kommentarer og har opplyst at det ikke er vesentlige mangler ved den sakkyndige erklæringen.

Det foreligger analyseresultat fra Folkehelseinstituttet vedrørende rusmiddelundersøkelse.

Professor (em). dr. med. J avga med bakgrunn i mandat fra Spesialenheten den 9. april 2013 sakkyndig uttalelse vedrørende blant annet Xs tilstand ved innbringelse og inkvirering i arrest. Den rettsmedisinske kommisjon har i brev av 26. august 2013 behandlet erklæringen og bemerket at mandatet anses besvart og at kommisjonen ikke har vesentlige bemerkninger til den sakkyndige erklæringen. To av kommisjonsmedlemmene har bemerkninger til Spesialenhetens mandat, men har ikke ansett det nødvendig med tilleggserklæring.

Det har vært gjennomført møte med Xs pårørende og deres bistandsadvokat i Stavanger.

Nærmere om sakens faktum

3.1. Innbringelse og inkvirering – forklaringer fra personell i politiet mv.

Innbringelse og inkvirering – forklaringer fra personell i politiet mv.
Søndag 13. januar 2013 klokken 13:05 fikk politiet inn melding om at det gikk en veldig beruset mann (X) som hadde problemer med buksene i xxxveien på Sandnes. Melder er hos politiet notert å være N. En politipatrulje bestående av politibetjent S og politibetjent W kjørte politiets uniformerte cellebil til stedet. De påtraff ingen og avsluttet oppdraget klokken 13:25.
Klokken 13:27 kom det inn en ny melding om at mannen var sett ved en bolig på Sandnes. Politipatruljen kjørte til stedet og påtraff der en politikollega, H, som på sin fritid var i samtale med mannen. De fikk opplyst at mannen var observert i det han kjente på dører og garasjeporter i området. Patruljen meldte fra til operasjonssentralen at de hadde fått kontakt med mannen klokken 13:36, og at de ville kjøre ham hjem.
Politibetjent S har til Spesialenheten forklart at hun flere ganger spurte mannen hva han het, og at det da virket som han egentlig ville gå. S tok da på ham og sa «du må stå her – jeg må vite hva du heter og at du har det bra». I følge S skalv mannen litt, hakket tenner og frøs. Mannen hadde veldig dårlig uttale, var vanskelig og forstå og virket mutt. Han gikk «helt fint» uten hjelp, og sjanglet ikke «veldig» mens patruljen snakket med ham.

Politibetjent W visiterte mannen og fant da et bankkort. Da W sa «X», var i følge S mannen bekreftende til at det var hans identitet. X ble deretter tatt inn i politibilen.

Da X ble spurt hvor han bodde, mumlet han i følge S stadig det samme og hun kunne ikke forstå hva han sa. Det var imidlertid tydelig at han svarte det samme hver gang han ble spurt.

Politibetjent W ba politiets operasjonssentral foreta et agentsøk og det ble da funnet en adresse på X som var like i nærheten. Patruljen bestemte seg da for å kjøre dit for å se om det var noen der som savnet X. I følge S hadde X «ikke innvendinger» mot å bli kjørt til adressen.

På adressen kom patruljen i kontakt med en person som oppga at de hadde kjøpt huset av X – og at dette var Xs tidligere adresse.

Noe senere ringte Xs mobiltelefon og politibetjent W besvarte da anropet for å høre om det var noen som savnet X. Kvinnen som ringte ble oppfattet som beruset og aggressiv. Hun oppga etter flere forespørsler en adresse i xxx. Adressen ble senere fastslått å være xxx. Da patruljen ikke visste om noen kunne ta hånd om X på adressen, ble han kjørt til arresten.

Politibetjent S har forklart at X ved ankomst til arresten ikke ville ha hjelp til å komme ut av bilen. Han virket i følge henne imidlertid litt stiv og ustø, noe hun antok også kunne skyldes hans alder.

Ved inkvirering ble det ikke funnet alkohol på X. Han luktet i følge politibetjent S tydelig av brennevin. Da X ved inkvireringen gjentatte ganger ble spurt av politibetjent W om han kunne gjøre rede for seg og hva han het, mumlet han i følge politibetjent S veldig, holdt på med andre ting og virket «ikke så interessert».

Politibetjent S har forklart at hun før inkvireringen tenkte at hun ikke hadde lyst til å sperre noen inne dersom de hadde det bedre et annet sted. Hun sjekket samtaleloggen på Xs mobiltelefon for å se hvem han nylig hadde hatt kontakt med og ringte først til en kvinne, men fikk hos henne ikke svar. Hun ringte deretter et nummer som satte henne i kontakt med Xs sønn, C. I følge S forklarte sønnen at faren har vært alkoholiker i lang tid og at han i den senere tid kanskje hadde drukket «enda mer» enn tidligere. Da sønnen ble spurt om faren hadde andre problemer enn alkoholisme, for eksempel psykiatri, oppga sønnen i følge S at han ikke hadde psykiske problemer og at han hadde en svak grad av diabetes som nylig var utredet. Politibetjent S har forklart at sønnen som bodde i Haugesund ikke hadde mulighet til å gjøre noe for faren der og da.

Kvinnen som S ringte til, ringte noe senere opp igjen. Samtalen var kort og ga ikke opplysninger som kunne vektlegges i situasjonen.

Politibetjent S har forklart at det forhold at X ikke ble fremstilt for legetilsyn ikke hadde noe med tidspress å gjøre. De hadde en rolig dag. Deres vurdering var i følge henne at de ikke så signaler om at X hadde behov for legehjelp.

Politibetjent W har forklart at hans vurdering ved den innledende kontakten med X var at han framstod som «åpenbart beruset». Han var litt ustø, virket kald og var dårlig kledd i forhold til temperaturen. W har også oppgitt at han på stedet så at X hadde tisset på seg og at snørret rant. I følge W var det en ekstrem alkohollukt fra X.

Politibetjent W har i likhet med politibetjent S forklart at X var vanskelig å forstå. Ws vurdering var i utgangspunktet at X ikke hadde noe hos politiet å gjøre da han ikke hadde «gjort noe» utover å være full. Han håpet derfor at de på den adressen de kjørte til ville treffe noen som kunne ta hånd om X.

W har forklart at spørsmålet om X skulle framstilles for legevakt ikke var noe tema i kontakten mellom ham og politibetjent S. «X var opp og gikk «for egen maskin» – de fikk kontakt med ham – og han responderte på ordren han fikk – som å gå inn i bilen osv. De fikk øyekontakt med X, og han framstod ikke som en person som måtte innom legevakten. Det virket som et ordinært «fylleoppdrag»….

W har videre forklart at det ikke nyttet å få noe kontakt med X ved inkvireringen. Da det ikke var opplyst at Xs diabetes krevde medisinering, og det ikke ble funnet medisiner på X, ble hans diabetes i følge W ikke inngående diskutert i kontakten mellom patruljen og arrestforvareren.

Arrestforvarer E, som hadde tjeneste i arresten ved Stavanger politistasjon søndag 13. januar, har forklart at han tok del i inkvireringen av X. E hadde forut for at X ble innbrakt hørt deler av dialogen mellom patruljen og operasjonssentralen på politisambandet.

E har forklart at X gikk på egne ben fra garasjen og inn til inkvireringsskranken. Hans vurdering ved inkvireringen var at X var alkoholpåvirket, men ikke overstadig. «Han virket heller noe mutt og litt sint». Da E ba X oppgi personalia, svarte han ikke. E oppfattet dette som et resultat av at X var sur og lei, og ikke slik at X ikke klarte å svare.

E har forklart at han i forkant av innsettelsen foretok et agentsøk på X og at det ved dette søket ikke framkom opplysninger som skulle tilsi skjerpet vakthold eller lege.

Spesialenheten har sett på hva et personagentsvar for X den 13. januar 2013 inneholdt og hvilke opplysninger som for øvrig var tilgjengelig i politiets systemer.

xxxx.

Arrestforvarer E har videre forklart at han under inkvireringen spurte patruljen som brakte X inn om de hadde vurdert fremstilling for lege. De fortalte da at de vurderte X til å være så oppegående at det ikke var nødvendig med legetilsyn. De opplyste at de i utgangspunktet ønsket å kjøre ham hjem, men at dette ikke var mulig da det var uklart hvor han bodde. E var av den formening at X skulle innsettes fordi han var beruset og hadde forulempet andre.
Arrestforvarer E har forklart at han, på bakgrunn av de opplysninger de hadde og de observasjoner de gjorde, mente det var korrekt å sette X i arrest uten fremstilling for lege.

Etter at E var ferdig med å registrere X inn i arresten, ringte han til vaktleder, politiførstebetjent A, som ga sin tillatelse til å sette X inn i drukkenskapsarrest. Politiførstebetjent A kom ikke selv ned i arresten. E har forklart at han hadde en klar oppfatning av at A var kjent med foranledningen til innbringelsen og at tilstanden til X var slik at han kunne settes i celle.

Politiførstebetjent A har forklart at han ble oppringt av en operatør ved operasjonssentralen noe etter klokken 13:00 om at en patrulje var på vei inn med en person som var beruset. Han spurte operatøren om rusgraden til personen og om vedkommende kunne gjøre rede for seg. Han fikk til svar at personen gjorde greit rede for seg.
Politiførstebetjent A stilte operatøren spørsmål omkring bakgrunnen for innbringelsen og ble da informert om at X i beruset tilstand hadde banket på dører i Sandnes og at han var observert med buksen på knærne. Han oppfattet derfor at X i beruset tilstand hadde forulempet andre. Han fikk videre informasjon om at patruljen hadde forsøkt å kjøre X hjem men at de ikke hadde lyktes med dette. Denne informasjonen gav A trygghet i forhold til at X kunne settes i arresten uten forutgående legetilsyn.
Noe senere, da politiførstebetjent A satt ved kontorpulten sin, så han på en monitor at patruljen kom inn i arresten med X og at han gikk selv ut av bilen. Politiførstebetjent A har opplyst at han deretter fikk en orientering om personens tilstand per telefon fra arrestforvarer E, og at E overfor ham bekreftet at X kunne settes inn. Politiførstebetjent A har om årsaken til at han ikke selv gikk ned i arresten og vurderte X, opplyst at han ikke har plikt til å gå ned og at han ikke alltid gjør dette. Denne dagen var han travelt opptatt med etterforskingsoppgaver.
Arrestforvarer E har forklart at det etter hans erfaring er like vanlig at vaktleder kommer ned som at han kun blir orientert på telefon om innsettelsen.
Politiførstebetjent A var da han fattet beslutningen om innsettelse ikke kjent med at X hadde diabetes, eller at patruljen hadde snakket med pårørende til X. Han fikk heller ikke informasjon om dette senere. Oppgaven som vaktleder ble kl. 14.30 overtatt av en annen.

Politiførstebetjent A har forklart at hans erfaring er at arrestforvarerne er svært nøye med å varsle vaktleder hvis det er den minste tvil om den innbrakte er i en situasjon som tilsier fremstilling for lege. Ut fra de opplysninger som forelå, sammenholdt med det han så på monitoren vedrørende Xs tilstand vurderte A det slik at det var forsvarlig å sette X i arresten uten forutgående legetilsyn.
Det fremkommer av videoovervåkingen fra arresten at politibetjent S og politibetjent W klokken 14:15 ledsager X nedover cellegangen. Klokken 14:23 kommer politibetjent S tilbake til cellen med et pledd. X ble satt på celle F-7. Denne cellen har videoovervåking. Det var imidlertid ikke besluttet skjerpet tilsyn eller kontinuerlig overvåking. Videoovervåkingen var således kun et supplement til inspeksjonene.
Politibetjent S har forklart at hun i forbindelse med innsettelsen på cellen kommenterte at X var svært interessert i den ene sokken sin, og at han noe tidligere hadde vist stor interesse for noen blå hansker. X snakket lavt og uforståelig, og S forsto ikke helt hva han ville. Hun har videre forklart at hun tenkte at årsaken til dette var at han var en alkoholiker som hadde drukket mye og som bar preg av dette. Klokken 14:16 har arrestforvarer E en kort telefonsamtale og Spesialenheten legger til grunn at det er i denne samtalen han snakker med politiførstebetjent A.
Videoovervåkingen viser videre at politibetjent S etter innsettelsen henter Xs mobiltelefon, og at hun ringer fra en fasttelefon i arresten. Telefonsamtalen varer fra klokken 14:23 til 14:30 og er formentlig med C. Tidspunktet stemmer med det C har opplyst.

C har overfor Spesialenheten bekreftet at han gav slike opplysninger. Han har imidlertid også forklart at han ba politiet følge ekstra nøye med grunn av diabetesen, og at han fikk bekreftet at faren ville få tilsyn. C har forklart at han oppfattet det slik at farens helse da var ivaretatt.
Informasjonen om diabetes ble av arrestforvarer notert ned i arresttiltaksloggen, men ble ikke videreformidlet til vaktleder. Informasjonen ble mottatt etter at X var innsatt i arrest av politiførstebetjent A. Politibetjent W har forklart at det siste han gjorde før han forlot arresten klokken 14:32 var å sjekke overvåkingsbildet fra Xs celle. Han så da at X gikk frem og tilbake mot døren.
Vitneforklaringer om Xs opptreden i området xxxveien
Y og H observerte og var i kontakt med X forut for at han den 13. april ble innbrakt av politipatruljen.

Y, som bor i yyy, har forklart at han har vokst opp sammen med X og at han 13. januar gikk tur med hunden i nærområdet da han så at X stod og tisset i en hage. Da han sa «hei» til X fikk ikke Y noe svar og X virket i følge Y å være «helt vekke». Etter å ha gått en rundtur traff Y på nytt på X utenfor yyy. Y sa da nok en gang «hei», men fikk heller ikke da noe svar. Y tenkte han kunne kjøre X hjem og gikk inn i boligen for å hente bilnøkler. Da han kom ut igjen var X «forsvunnet».

Ys vurdering av X ved den første observasjonen var at X fremstod som «god og skjenkte» og at det var beruselse som var hovedgrunnen til at X ikke hilste tilbake. Y har forklart at X stod oppreist og at det virket som han gikk veldig greit, men at han var «litte grann ute av balanse».

H, som er bosatt i æææ og som er ansatt i Rogaland politidistrikt, har forklart at han 13. januar ca. kl. 10.00 satt i stuen sammen med kona da de oppdaget en eldre mann som var beruset og gikk langs æææveien i nordgående retning. Litt senere på dagen (noe forut for at H kontaktet politiet) oppdaget de at mannen stod på trappen til boligen. De gikk ut på trappen og mannen virket da «synlig beruset og fjern». «Han sa lite eller ingenting.» Vitnet oppfattet at det «ikke bare var en full mann». Da H prøvde å få kontakt, fikk han ikke svar. «Han virket unnvikende og var litt fjern i blikket. Vitnets kone stod da i døren, og vitnet ba henne om å ringe inn for å få noen til å hente mannen – han klarer seg ikke selv.»
H har forklart at X snudde, trakk seg vekk og gikk ut av hans hage og over til naboen. På turen hadde X tisset på seg og H skjønte da at dette «var en mann de måtte ta vare på». H holdt derfor X litt i jakken og sa: «vent nå her – nå kommer det noen som vil hjelpe deg». Da politipatruljen kom til stedet ble de i følge H gjort kjent med hans observasjoner: «- og at mannen sannsynligvis hadde oppholdt seg i det samme området siden de så han passere på formiddagen. Han opplyste patruljen om at mannen muligens hadde fått et slag i bakhodet.»

H har forklart at X ved patruljens ankomst fortsatt virket litt fjern. X hadde i følge H ikke problemer med å stå oppreist eller gå.
Tilsyn i arresten
Celle F-7, der X satt, er utstyrt med en egen elektronisk kortleser på utsiden av celledøren. Den enkelte inspeksjon registreres ved at arrestforvarers kort holdes inntil kortleseren. Det er ingen automatisk varsling av tid for inspeksjon, den enkelte ansatte må selv sørge for at inspeksjon gjennomføres i henhold til instruks hver halvtime.
På bakgrunn av opplysningene fra foreliggende video- og lydopptak, sammenholdt med forklaringer fra de involverte tjenestemenn, legger Spesialenheten til grunn følgende i forhold til det videre hendelsesforløp i arresten:
- Første inspeksjon klokken 14:56 (33 minutter etter at S sist var på cellen)
  Arrestforvarer Z hadde dagvakt i arresten da X ble innsatt og var den som foretok den første inspeksjonen. Arrestforvarer Z hadde ikke hatt befatning med X under innsettelsen. Hun har forklart at hun under inspeksjonen så på X gjennom sprinklene i celledøren, at hun så at han pustet og at han bevegde seg. Hun oppfattet at alt var greit og gikk videre. Hun hadde før inspeksjonen fått opplysninger om grunnlaget for innsettelsen, hadde lest gjennom oppdragsloggen og hadde foretatt et agentsøk på X. Hun har forklart at hun dersom hun er i tvil står lenger ved celledøren, eller går inn for å forsikre seg om tilstanden.
  
  Det fremkommer av videoovervåkingen av cellen at X ligger på madrassen og tilsynelatende sover på tidspunktet for den første inspeksjon.
  Arrestforvarer Z og arrestforvarer E gikk av vakt klokken 15:00. Arrestforvarer D var alene på vakt fra klokken 15:00, og er således den som foretar alle de følgende inspeksjoner av X.
- Andre inspeksjon klokken 15:31 (35 minutter etter forrige inspeksjon)
  Det fremkommer av videoovervåkingen fra cellen at X på tidspunktet for inspeksjonen er våken, sitter oppreist med hendene i fanget. Han ser seg rundt men sier ingenting.
- Tredje inspeksjon klokken 16:04 (33 minutter etter forrige inspeksjon)
  På tidspunktet for inspeksjon er X våken, han beveger seg fra side til side på madrassen som om han ikke finner en god liggestilling. Han hoster litt.
- Fjerde inspeksjon klokken 16:33 (29 minutter etter forrige inspeksjon)
  Det fremkommer av videoovervåkingen at X noen minutter forut for inspeksjonen legger seg ned på madrassen iført boxershorts og sokker. På tidspunktet for inspeksjonen ligger han på madrassen og tilsynelatende sover. (Det fremkommer av den elektroniske loggen at arrestforvarer drar kortet utenfor celle F-13 klokken 16:33:22, at kortet dras utenfor F-7 klokken 16:33:26 og at kortet utenfor F-14 dras 16:33:34)
- Femte inspeksjon klokken 17:04 (31 minutter etter forrige inspeksjon)
  X ligger i mageleie på madrassen. Venstre arm er bøyd slik at kun albu og overarm er synlig, høyre arm ligger avslappet langs siden. Det høres jevn pust, og X sover tilsynelatende. (Det fremkommer av den elektroniske loggen at arrestforvarer drar kortet utenfor celle F-13 klokken 17:04:26, at kortet dras utenfor celle F-7 klokken 17:04:56 og utenfor F-14 klokken 17:05:18 ).
  Det fremkommer av videoovervåkingen av cellen at X klokken 17:06 får rykninger i ben og armer, tilsynelatende kramper. Det kommer en kort skrikelyd fra X klokken 17:07, klokken 17:08 faller han til ro og starter høylydt snorking.
  Sjette inspeksjon klokken 17:35 (31 minutter etter forrige inspeksjon)
  X ligger fortsatt i mageleie, han synes å snorke moderat med jevn pustefrekvens. (Det fremkommer av den elektroniske loggen at arrestforvarer foretar inspeksjon av celle F-13 klokken 17:35:02, at inspeksjonen av F-7 foretas klokken 17:35:08 og at inspeksjon av F-14 foretas 17:35:14).
  Det fremkommer av videoovervåkingen av cellen at X puster, beveger seg og snorker frem til klokken 17:47. Han får da en skjelving i ben og overkropp, deretter høres anstrengt og høylydt pusting. Klokken 17:50 går pustefrekvensen nedover og over i uregelmessig pust.
  Fra klokken 17:53 høres ingen lyder fra cellen som med sikkerhet kan sies å være åndedrett. X ligger i samme posisjon som han hadde ligget i siden klokken 17:00.
- Syvende inspeksjon klokken 18:03:57 (28 minutter etter siste inspeksjon)
  Videoovervåking av cellen viser at celledøren går opp og at arrestforvarer D tar på X uten å få respons.
  Arrestforvarer D utløser alarmen klokken 18:04. Klokken 18:07:20 starter hjertekompresjon og klokken 18:10 er det ambulansepersonell på cellen. Det fremkommer av politiets operasjonslogg at forsøk på livreddende tiltak avsluttes klokken 18:42.
  Det kan ikke på noe tidspunkt i løpet av videoovervåkingen av cellen sees eller høres at X roper etter hjelp.
  Arrestforvarer D har forklart at han fikk opplyst da han overtok vakten at X hadde diabetes, men at han ikke var under medisinering. Han fikk videre informasjon om at X var ruset på alkohol, og har forklart at dette samsvarte med hans opplevelse av X.
  Han foretok inspeksjon av cellene hver halvtime. Han har forklart at han foretok inspeksjonene ved at han stoppet, kikket inn mellom sprinklene, lyttet og konstaterte at de som satt i cellene hadde det bra. Han har videre forklart at han ved inspeksjon forvisser seg om at den innsatte puster, ser på kroppsbevegelser, på måten de ligger på og på om det er noe unormalt ved leiet. Deretter trekker han kortet utenfor celledøren.
  Arrestforvarer D har forklart at han er sikker på at X lå i forskjellige stillinger i løpet av dagen, og at han også observerte at han var oppe og sto på bena. Han hadde ikke noen form for kommunikasjon med X, og har forklart at dette heller ikke er vanlig dersom den innsatte sover og en har forvisset seg om at vedkommende har det bra. D har forklart at han så både kroppsbevegelser og hørte pust frem til kontrollen like etter klokken 18. Han reagerte umiddelbart når han så X ligge urørlig uten hørbar pust.
  
  Arrestforvarer D har videre forklart at han fra vaktrommet i arresten kan se og høre videoovervåkingen av cellene. Han kan huske at han observerte X fra monitoren, og at han sto oppreist når han så ham. Denne observasjonen var noe av det som gjorde at han tenkte at alt så greit ut. D observerte ikke noe på monitoren som han reagerte på.
  T var innsatt på celle F-14 søndag 13. januar 2013. Han har forklart til Spesialenheten at han fra sin celle så inn på cellen til X, og at han ble oppmerksom på ham fordi han ropte om hjelp. Han hørte at mannen når han ropte holdt på å bli kvalt, og at han holdt på å miste pusten. Deretter hørte han et dunk i cellegulvet. T har videre forklart at han både så og hørte at mannen døde, og at han kunne se alt gjennom sprinklene i egen celledør. T har opplyst at inspeksjonene var svært dårlige denne dagen, og at han ble neglisjert når han ropte om hjelp og når han sa at deler fra celletaket var i ferd med å falle i hodet på ham.
  Spesialenhetens etterforsking viser at det ikke er mulig å se fra celle F-14 til celle F-7. Bildeopptaket fra celle F-7 viser ikke at X ropte om hjelp. Det er ingenting som tyder på at det i celle F-14 kan ha vært problemer med taket, eller nedfall fra dette.
  B var innsatt på celle F-13 den aktuelle dagen. Han har forklart at han hørte snorkelyder og tung pusting, og at han mener at dette kom fra cellen der X satt. Han har videre forklart at han mener han selv ble kontrollert hvert 10-15 minutt og at kontrollen besto i at arrestforvarer så inn på cellen hans.
  I celle F-7 er det betonggulv med innlagte varmekabler. Det fremkommer av kriminalteknisk undersøkelse foretatt den 13. januar 2013 at temperaturen på madrassnivå i cellen var 26,5 grader celsius.
Sakkyndig likundersøkelse, Den rettsmedisinske kommisjon og sakkyndig uttalelse
X ble obdusert ved Stavanger universitetssykehus, avdeling for patologi. Fra den endelige rapporten etter den sakkyndige likundersøkelsen datert 15. februar 2013 hitsettes følgende:
- Tegn til ytre vold:
  «Det er påvist et par overfladiske skrubbsår, delvis skorpebelagte, i bakhodet ved midtlinjen og litt over på venstre side. I underliggende bløtvev er der noe blødning, men det er ikke påvist brudd av skalletak eller skallebasis. Utenom dette er det ikke påvist tegn til vesentlig skade utover enkelte ubetydelige blåmerker og små avskrap i hud. Det er brudd av en rekke ribben fortil på høyre og venstre side og brudd av brystbenet, antatt etter gjenopplivingsforsøk.»
- Kjemisk analyse:
  Ved Folkehelseinstituttet, Divisjon for rettstoksikologi og rusmiddelforskning ble det påvist etylalkohol i perifert blod i konsentrasjon 0,6 promille, i urin 1.1 promille. Dette tilsier at nå avdøde var lett påvirket av etylalkohol i dødsøyeblikket.
  Det er ikke påvist påvirkning av andre medikamenter eller rusmidler.
  Ved innbringelsen i politiarrest ca. fire timer før han ble funnet død kan han antas å ha vært noe mer påvirket av etylalkohol, men det er ikke holdepunkt for noen betydelig grad av alkoholpåvirkning på dette tidspunkt heller.
  Ved ulike analyser ved avdeling for medisinsk biokjemi ved sykehuset er det heller ikke påvist holdepunkt for at hans sukkersyke har hatt noen direkte betydning for dødsårsaken.

Konklusjon

Dødsårsaken antas å være den påviste hjerneblødning i bakre del av venstre tinninglapp, der blødningen har brutt gjennom hjernens overflate og medført blødning i de bløte hinner, særlig over hjernens basis.
Det er ikke holdepunkt for at blødningen skyldes skade. Det er heller ikke påvist andre forandringer som sikkert gir noen forklaring på blødningen.Den rettsmedisinske kommisjon har i uttalelse av 2. april 2013 kommentert den sakkyndige likundersøkelsen. Fra Den rettsmedisinske kommisjon hitsettes følgende:
«DRK finner det også lite trolig at den aktuelle blødningen har debutert etter arrestasjonen. En blødning i hjernen med aktuell lokalisasjon gir som regel ikke særlige motoriske symptomer(lammelse), men heller mentale endringer, sløvhet, talevansker og eventuelle epileptiske anfall. Det kan godt være at en spontan (ikke traumatisk hjerneblødning) har debutert før arrestasjonen og blitt mistolket av ikke-medisinsk personell som «fyll». Alkoholoverforbruk og sukkersyke (diabetes) er tilstander som disponerer for spontan hjerneblødning.»
Spesialenheten har bedt professor dr. med J avgi sakkyndig erklæring. Erklæringen er datert 8. april 2013. Den sakkyndige har basert sin erklæring på sakens dokumenter, samt video- og lydopptak fra arresten.

Professor J var av Spesialenheten anmodet om å besvare følgende spørsmål:

Frembød X ved innbringelse eller inkvirering synlige symptomer/tegn, som i relasjon til øvrige opplysninger politiet hadde, indikerte en tilstand som skulle tilsi fremstilling for lege.
Frembød X i løpet av oppholdet på cellen gjenkjennelige symptomer på en medisinsk tilstand som sammenholdt med øvrige opplysninger politiet hadde, skulle tilsi reaksjon eller framstilling for lege.
Kunne tilstanden, i relasjon til de øvrige opplysninger politiet hadde, ha vært oppdraget tidligere. Er overfladisk tilsyn/inspeksjon tjenelig for å ivareta personen.
Kan symptomene som framvises forveksles med alkoholforgiftning

Den sakkyndige legger for sin vurdering til grunn at blodalkoholkonsentrasjonen ved Xs første kontakt med politiet rundt klokken 13:00 var i størrelsesorden 1,3-1,6 promille og at den på tidspunkt for inkvirering var i størrelsesorden 1,2-1,4 promille. Det anføres videre at promiller i området 1,2-1, 6 promille vanligvis ledsages av tydelig alkoholpåvirkning men at man ved slik promille vanligvis ikke fremstår som overstadig beruset.
Fra den sakkyndige vurdering hitsettes følgende:
«I konferanse med overlege U fremkommer det at den aktuelle blødningen er fersk, men det er umulig å tidfeste starttidspunktet i forhold til tidspunkt for død mer nøyaktig enn at blødningen mest sannsynlig kan ha startet en gang i perioden ca. de siste 6 timer før døden. Det er da mest sannsynlig at blødningen ikke brøt gjennom til hjerneoverflaten før relativt kort før dødens inntreden. Ett mulig scenario (av flere) er at gjennombruddet har skjedd ca. kl. 16:36 da nå avdøde hadde sitt første krampeanfall, ca. 1 drøy time før pustestans. Fra et eller annet tidspunkt etter anslagsvis kl. 12 frem til dette kan hjerneblødningen ha startet, hvoretter gjennombruddet til overflaten skjer ca. 1 time før døden.
En vurdering av billedmaterialet og de øvrige opplysninger gir også mistanke om at nå avdøde kan ha hatt et begynnende delir ved arrestasjon, inkvirering og innsettelse på celle, der det på et eller annet tidspunkt har kommet en hjerneblødning i tillegg.»
Under besvarelse av Spesialenhetens mandat fremkommer:
«Etter den sakkyndiges vurdering vil de symptomer/tegn som nå avdøde fremsto med i perioden før og ved inkvirering i relasjon til de øvrige opplysninger politiet hadde, sammenholdt med foreliggende arrestinstruks, tilsi at han skulle vært fremstilt for lege».
Under besvarelse av mandatets punkt 2 legger den sakkyndige for sin vurdering til grunn at noen i arresten hadde i oppdrag å følge med videoovervåkingen under hele Xs opphold i cellen. Med dette som utgangspunkt besvarer den sakkyndige punkt 2 slik:
«Etter den sakkyndiges vurdering skulle disse forholdene tilsagt at det ble tatt nærmere kontakt med nå avdøde, og at man som følge av utfallet kunne ha vurdert legetilsyn».
Spørsmålet om tilstanden kunne ha vært oppdaget tidligere, og om overflatisk inspeksjon var tjenelig til å ivareta personen, vurderes av den sakkyndige slik:
«Poenget er at hjerneblødningen kan ha inntrådt først helt mot slutten av oppholdet på cellen, slik at spørsmålet vel så mye etter den sakkyndiges vurdering blir: Forelå det, andre forhold hos nå avdøde enn de som kunne skyldes alkoholrus, som skulle ha vært oppdaget tidligere.
Den sakkyndige vil i denne forbindelse mene at en viktig observasjon politiet kunne gjøre i det foreliggende tilfellet for nærmere å fastslå siktedes beruselsesgrad hadde vært å utføre en «Tegn og symptomer-test» og foreta en alkoholmåling i utåndingsluft ved hjelp av alkometer eller Intoxilyzer. Politiet ville dermed fått en nærmere indikasjon på om den grad av beruselse nå avdøde tilsynelatende fremsto med, sto i forhold til den foreliggende alkoholkonsentrasjon.
Mht spørsmålet om overflatisk tilsyn/inspeksjon er tjenelig for å ivareta personen vil den sakkyndige ha den oppfatning at hyppig inspeksjon langt på vei kan ivareta personen dersom man ved inspeksjonen tar nærmere kontakt med observanden, dersom man er i den minste tvil om at tilstanden utvikler seg slik man ville påregne.»
Mandatets siste punkt gjelder spørsmålet om symptomene X frembød kunne forveksles med alkoholpåvirkning. Om dette har den sakkyndige skrevet:
«Symptomer kan være forvirring, tiltagende bevisstløshet og koma, manglende taleevne og lammelser og i noen tilfeller opptreden av kramper og epileptiske anfall. Av disse symptomene vil bevisstløshet og koma kunne inntre ved kraftig alkoholpåvirkning. Etter som blodalkoholkonsentrasjonen faller med tiden vil disse symptomene forsvinne, mens forvirring kan foreligge ved lettere alkoholpåvirkning.
Epileptiske anfall og kramper er ikke typisk ved alkoholpåvirkning, men kan inntreffe når langvarig (over flere dager) alkoholpåvirkning er i ferd med å forsvinne. Da vil det også gjerne foreligge forvirring og dette kan representere utviklingen av et alkoholisk delir.
Lammelser og manglende taleevne vil ikke inntre ved alkoholpåvirkning.»

Den rettsmedisinske kommisjon har ikke hatt bemerkninger til den sakkyndige erklæringen. To av kommisjonsmedlemmene har imidlertid hatt bemerkninger til mandatet: «I mandatet bes den sakkyndige blant annet uttale seg om den inkvirerte hadde symptomer, som sammen med politiets øvrige opplysninger skulle tilsi framstilling for lege, og om tilstanden i relasjon til politiets opplysninger kunne ha vært oppdaget tidligere. Om tilstanden skulle tilsi framstilling for lege, og om den kunne ha vært oppdaget tidligere, vil blant annet avhenge av kvalifikasjoner og erfaringen til den som vurderer. Om en polititjenestemann, blant annet ut fra arrestinstruksen burde ha reagert på den inkvirertes symptomer, er et spørsmål av juridisk karakter og tilligger ikke den medisinsk sakkyndige å skulle ta stilling til. I den grad han har uttalt seg om dette kan hans oppfatning ikke tillegges vekt som en sakkyndig uttalelse av medisinsk karakter. Det er ikke nødvendig med en tilleggserklæring. «

Innbringelse av ruspåvirkede personer – praksis ved Rogaland politidistrikt og ved sammenliknbare politidistrikt

Saken reiser en rekke spørsmål knyttet til ivaretakelse av helse og sikkerhet for den som innsettes i arrest. For å skaffe et bredere grunnlag for avgjørelsen har Spesialenheten ønsket å klarlegge hvordan praksis er ved enkelte sammenliknbare politistasjoner. En har videre søkt å klarlegge hvordan Politidirektoratet (POD) stiller seg til utviklede rutiner og instrukser.
Politioverbetjent R ved Rogaland politidistrikt har overfor Spesialenheten forklart at det er vaktleder som er ansvarlig for innsettelser etter politiloven § 9. I forhold til spørsmål om vaktleder selv går ned i arresten og tar den pågrepne i øyesyn før denne innsettes eller om slike beslutninger også tas på telefon har R forklart at hans inntrykk er at vaktleder går ned dersom han har mulighet. I alminnelighet er det i helgene kun en vaktleder på jobb, og da kan andre arbeidsoppgaver hindre vaktleder i å gå ned. R har forklart at han ikke tror at vaktleder går ned ved «vanlig fyll». Med dette mener vitnet situasjoner der personen er åpenbart beruset og til sjenanse for andre. Politioverbetjent R har videre forklart at vaktleder alltid går ned dersom patruljen eller arrestpersonellet er i tvil.
Hva gjelder rutiner og praksis i forhold til fremstilling for lege har politioverbetjent R forklart at terskelen for å fremstille er lav ved tvil, og at hovedregelen er at det fremstilles for lege hvis det er tvil om hvorvidt personen er overstadig beruset. Politidistriktet har et godt samarbeid med legevakten og blir prioritert der når de kommer.
Politioverbetjent V ved Hordaland politidistrikt har forklart at det i politidistriktet er operasjonsleder som er ansvarlig for innsettelser. Han har forklart at det kun er helt unntaksvis, og bare ved straffeprosessuelle innsettelser, at operasjonsleder ikke går ned og selv tar personen i øyesyn. I unntakstilfellene har etterforsker hatt tilsyn med personen over tid og således dannet seg et bilde av vedkommende. Hva gjelder fremstilling for lege har politioverbetjent V forklart at de aller fleste som viser tegn til påvirkning blir kjørt til legevakten for å bli vurdert av lege.
Politioverbetjent G ved Sør-Trøndelag politidistrikt har forklart at det i distriktet er vaktleder som har ansvar for å vurdere dem som skal innsettes i arrest. Han har videre forklart at det fremkommer av den lokale instruksen at vaktleder skal vurdere om personen skal fremstilles for lege og at dette skal gjøres ved at vaktleder selv tar personen i øyesyn før innsettelsen.
Q, fungerende avdelingsdirektør i avdeling for tilsyn i POD, har til Spesialenheten forklart at POD gjennomfører tilsyn i arrestene i politidistriktet hvert annet år og at de da har en særlig oppmerksomhet omkring politiloven § 9.
Q har forklart at POD ikke har tilkjennegitt noe standpunkt i forhold til om den som treffer beslutningen om innsettelse selv må ha tatt personen i øyesyn. POD har imidlertid fremhevet at den som fatter beslutningen må ha godt nok grunnlag og fatte denne med god margin. Q har forklart at det etter hans mening må være problematisk å utøve ansvar uten selv å ta personen i øyesyn.
POD har fått inntrykk av at terskelen for å fremstille for lege er atskillig lavere enn før, og at det generelt sett er et godt samarbeid mellom politi og legevakt. Inntrykket er videre at arrestanter som er så beruset at de ikke kan ta vare på seg selv fremstilles på legevakt før de blir fremstilt i arresten. Q har ikke inntrykk av at det er variasjoner mellom politidistriktene i forhold til hva som skal til før en person fremstilles for lege.
Hva gjelder forventninger om kunnskap hos beslutningstakere om symptomer som kan forveksles med alkoholpåvirkning har Q forklart at det er begrenset hva man kan forvente av medisinsk kompetanse hos ansatte i politiet. Man kan ikke pålegge medisinske vurderinger noe særlig ut over det den alminnelige mann kan foreta. Politidirektoratet har ikke tatt initiativ til opplæring utover PODs skriv av 17. juli 2009 vedrørende pustefrekvens.
Spesialenheten har innhentet PODs siste tilsynsrapport fra Rogaland politidistrikt (25. oktober 2012). Det fremkommer i denne at POD har merknader knyttet til ansvarsforhold ved vurdering av innsettelse i arrest og at tilsynet påpeker viktigheten av at den som har ansvaret utøver dette på en måte som sikrer nødvendig kvalitet og gode rutiner. Spesialenheten har registrert at Rogaland politidistrikt ikke har gjort endringer eller presiseringer ved revisjon av instruks den 22. mars 2013.
Spesialenheten har avhørt politimester F for å søke å bringe klarhet i hvorfor video- og lydopptak fra cellegangen ikke ble sikret. Han har forklart at han gav beskjed om at opptak fra arrest skulle sikres, men at han ikke var spesifikk med tanke på hva som skulle sikres. Senere samme kveld var han i kontakt med en tekniker ved IKT. Han spurte da om lyd/bilde fra inkvirering var sikret, og fikk forsikring om at det ville bli gjort. Han har forklart at han ikke tror at noen har unnlatt å sikre videoen fra cellegangen som ledd i en bevisst strategi. Han viser videre til at det er Spesialenheten som har ansvar for at alle bevis sikres og at kommunikasjonen mellom Spesialenheten og politidistriktet kunne ha vært bedre vedrørende dette.

Spesialenhetens vurderinger

Aktuelle straffebestemmelser

Spesialenheten for politisaker skal etterforske og påtaleavgjøre saker som gjelder spørsmålet om ansatte i politi eller påtalemyndighet har begått straffbare tjenestehandlinger, jf. straffeprosessloven § 67 sjette ledd og påtaleinstruksen § 34-1.

Straffansvar må vurderes ut fra situasjonen som forelå, slik denne fortonte seg for de involverte tjenestepersoner der og da.

Aktuell straffebestemmelse er vurdert å være straffeloven § 324 om brudd på tjenesteplikt og straffeloven § 325 første ledd nr. 1 om grov uforstand i tjenesten.
Ved vurderingen av om det er opptrådt på et vis som kan medføre straffansvar må de aktuelle tjenestehandlinger vurderes i forhold til regelverket som gjelder for utførelsen av tjenesten.

Det følger av forarbeider, teori og rettspraksis at det skal mye til før noe kan karakteriseres som «grov uforstand». Høyesterett har uttalt at det kreves «en kvalifisert klanderverdig opptreden som foranlediger sterke bebreidelser for mangel på aktsomhet». Det vises til avgjørelse inntatt i Rt. 1986 s. 670 og Rt. 1995 s. 1195.

Rettslige rammer for politiets inngripen overfor berusede personer

De rettslige rammer for politiets inngrep overfor berusede personer er gitt i politiloven § 9, politiinstruksen og forskrift om bruk av politiarrest (arrestforskriften). Regelverket beskriver hvilke tjenesteplikter politiansatte har ved ivaretakelse av personer innsatt i arrest. Rogaland politidistrikt har i tillegg til dette en egen spesialinstruks for politiarrestene. Instruksen klargjør ansvarsforhold og beslutningsmyndighet i spørsmål som gjelder innsettelse, tilsyn og rett/plikt til å sørge for helsehjelp til innbrakte.

I henhold til Den europeiske menneskerettighetskonvensjonen (EMK), har staten plikt til å ta vare på frihetsberøvede personer. Dette innebærer også en plikt til å sørge for nødvendig medisinsk behandling. Rettspraksis fra Den Europeiske menneskerettighetsdomstolen viser at dette ikke bare innebærer en plikt til å sørge for behandling etter begjæring fra den frihetsberøvede, men også en plikt til å overvåke utviklingen i den frihetsberøvedes tilstand. Staten har også en plikt til å sikre nødvendig behandling tilstrekkelig raskt. Dette betyr at det kan innebære en krenkelse av EMK artikkel 2 (dersom den frihetsberøvede dør) og artikkel 3 dersom nødvendig medisinsk bistand ikke er besørget.

Politiet kan i henhold til politiloven § 9 første ledd innbringe enhver som på grunn av beruselse forårsaket av alkohol eller andre berusende eller bedøvende midler forstyrrer offentlig ro og orden eller den lovlige ferdsel, forulemper andre eller volder fare for seg selv eller andre. Den som innbringes kan settes i arrest, jf. annet ledd.

Om kravet til beruselse heter det i Auglænd, Mæland, Røsandhaug: «Politirett» s. 516

«Det stilles i lovgivningen ikke krav om noe bestemt beruselses grad. Det er tilstrekkelig at personens ytre framtreden gir grunnlag for å konstatere at vedkommende er beruset. I følge praksis må beruselsen være åpenbar, dvs klart synlig, jf. Rt. 1950 s. 1135 og Rt. 1963 s. 1087..» Vanligvis gir utseende og atferd tilstrekkelig holdepunkter for denne bedømmelsen, f. eks. snøvlete eller utydelig tale, lukt og sviktende evne til å kontrollere kroppsbevegelsene […]

Det må utvises stor aktpågivenhet i anholdelsesfasen, i det visse sykdommer eller former for bevissthetsforstyrrelser kan gi liggende ytre utslag som beruselse, for eksempel epilepsi, sinnslidelser sukkersyke, senilitet og svimmelhetsanfall.

Om hensiktsmessighetsskjønnet som politiet må foreta ved vurdering av innsetting i drukkenskapsarrest heter det i «Politirett» s. 516: «Således vektlegges ikke bare beruselsen og utslagene av denne, men også situasjonen for øvrig, bl.a. tiden på døgnet, værforholdene, stedet, den berusedes alder og boforhold, herunder mulighetene for annen betryggende anbringelse, eventuelle skader, politiets arbeidssituasjon og arrestkapasiteten.»

Om atferden eller gjerningen som kan begrunne innbringelse og alternativet forstyrrelse av den offentlige ro og orden heter det i «Politirett» s. 517: «Videre omfattes ikke bare aktive ordensforstyrrelser i form av bråk støy skrik og skrål, men også passivitet eller at den berusede som sådan, dvs. gjennom sin tilstedeværelse, sitt vesen eller sin atferd, omgir seg med utrygghet og frykt, selv om vedkommende ikke er involvert i noen konkret ordensforstyrrelse.»

Om alternativet forulemping eller fare for andre heter det (s. 517): «Med forulemping siktes primært til direkte aggressiv opptreden som for eksempel truende oppførsel og håndgripeligheter. Det at en beruset person kaster opp, urinerer eller omgir seg med merkbar stank, altså mer indirekte påvirkning betraktes også som forulemping»

Dersom den som er innbrakt på grunn av beruselse er ute av stand til å ta vare på seg selv eller gjøre rede for seg, skal politiet straks vurdere umiddelbart å overføre vedkommende til sykehus, legevakt eller avrusingsstasjon, jf. politiloven § 9 fjerde ledd, første setning. Dersom slik overføring ikke finner sted, skal vedkommende ha legetilsyn ved innsetting i arresten, jf. fjerde ledd, annen setning.

Regelen i politiloven § 9 fjerde ledd kom inn i politiloven i 2004. I de spesielle merknadene til bestemmelsen heter det i Ot.prp. nr. 61 (2003-2004) s. 34:
«Etter lovforslaget går det nå klarere fram enn i dag at politiet har plikt til straks til å vurdere overføring til sykehus mv. I forhold til kriteriet «beruselse» i § 9 fjerde ledd første punktum kan dette skyldes både inntak av alkohol, narkotika og medikamenter og rus som skyldes blanding av disse. Det er ikke tilstrekkelig til å utløse krav på helsetilsyn at den innbrakte er beruset. Plikten til å sørge for helsetilsyn oppstår først dersom personen enten er «ute av stand til å ta vare på seg selv» eller å «gjøre rede for seg». Dette tilstandskriteriet må vurderes ut fra en konkret vurdering, men terskelen for overføring bør ikke settes for høyt. Departementet har utformet fjerde ledd første punktum slik at det nå klart fremgår at politiet straks skal vurdere om den innbrakte må overføres til sykehus, legevakt el.l. Dersom politiet kommer til at overføring skal finne sted, skal dette gjennomføres «umiddelbart». Det er ingen automatikk i at personen overføres selv om personen oppfyller tilstandskriteriet. Politiet må vurdere konkret om overføring skal finne sted. I denne vurderingen må det legges stor vekt på formålet med bestemmelsen som er å hindre at innbrakte berusede personer påføres helseskade under oppholdet i arresten. Dersom politiet er i tvil om overføring er nødvendig, bør overføring skje for sikkerhets skyld. Dersom tilstandskriteriet i fjerde ledd første punktum er oppfylt og overføring ikke foretas, følger det av fjerde ledd annet punktum at vedkommende skal ha legetilsyn ved innsettelse i arresten.»

Lovendringen fra 2004 fremstår å være en kodifisering av retningslinjer gitt i rundskriv fra Politidirektoratet 28. januar 2003, rundskriv 2002/042; «Nye retningslinjer om fremstillingsplikt for lege for personer som innsettes i politiarrest og rapportering til Politidirektoratet ved skade/død i arrest». Rundskrivet ble utarbeidet med bakgrunn i en gjennomgang av saker med dødsfall i arrester de foregående 10 år. Ut fra gjennomgangen ble det foreslått en mer obligatorisk ordning med bruk av lege før den innbrakte settes i arrest.

I rundskrivet side 2 framgikk: «Politidirektoratet har besluttet at det innføres en obligatorisk framstillingsplikt for lege når det gjelder innsatte i politiets arrester. Retningslinjene nedenfor gjelder for alle innsatte, enten de er innbrakt etter politiloven eller pågrepet etter straffeprosessuelle regler.

Berusede eller syke personer
Dersom den innbrakte, på grunn av beruselse, er ute av stand til å ta vare på seg selv eller gjøre rede for seg, skal politiet vurdere umiddelbar overføring til sykehus, legevakt eller avrusningsinstitusjon. Det samme gjelder syke personer som ikke er i stand til å ta vare på seg selv, jf. politiloven § 12. Dersom slik overføring ikke finner sted, skal vedkommende alltid ha legetilsyn ved innsettelse i arresten.»

Riksadvokaten kommenterte i brev 26. mars 2003 til politimestrene Politidirektoratets nye retningslinjer for fremstilling for lege av personer som innsettes i politiarrest og mulige strafferettslige konsekvenser av pliktbrudd. Riksadvokaten skriver i brevet blant annet følgende: «Dersom berusede arrestanter, som på grunn av beruselsen er ute av stand til å ta vare på seg selv, eller gjøre rede for seg, ikke gis tilsyn som fastsatt i de nye retningslinjene vil det nå lett foreligge brudd på straffeloven § 325 nr. 1 om grov uforstand og på § 324 om unnlatt utført tjenesteplikt, hvilket riksadvokaten på denne måten synes det er naturlig å orientere politimestrene om.»

Frihetsberøvelse av personer som forstyrrer den offentlige ro og orden er nærmere regulert i politiinstruksen kap. 9. Av § 9-1 første ledd, første setning følger at politiet kan pågripe og sette i arrest personer som på grunn av beruselse eller annen atferd forstyrrer den offentlige ro og orden eller forulemper andre, når dette følger av lov og sedvane, og det eller finnes nødvendig og forsvarlig i betraktning av forstyrrelsens eller krenkelsens art, vedkommendes alder, muligheten for annen betryggende anbringelse og forholdene for øvrig. I § 9-1, annet ledd, første setning heter det: «Berusede personer bør i regelen ikke pågripes når de har kjent bopel eller oppholdssted og antas i stand til å komme seg dit ved egen hjelp uten ytterligere ordensforstyrrelser.»

Regler om framstillingsplikt ved innbringelse av personer i arrest er gitt i politiinstruksen § 9-2. I § 9-2 første ledd, første setning heter det: «Politimannen skal uten opphold framstille den pågrepne eller forelegge pågripelsen for vaktsjefen, som avgjør om vedkommende skal settes i arrest, og i tilfelle på hvilken måte anbringelsen skal gjennomføres.» I § 9-2 annet ledd går fram: «Både vaktsjefen og den politimannen som har foretatt pågripelsen, skal gjennom forespørsel eller på annen måte søke klarlagt om den pågrepnes tilstand er slik at legetilsyn antas nødvendig. I så fall skal dette forordnes uten opphold, og vedkommende skal ikke settes i arrest før han er tilsett av lege eller annet kompetent helsepersonell, med mindre sikkerhetsmessige hensyn gjør en midlertidig innsettelse påkrevet. Tidspunktet for legeundersøkelsen skal anmerkes i vaktjournalen eller i annen godkjent journal.»

Det følger av forskrift om bruk av politiarrest § 2-3 «Helsetilsyn» at: «Før innsettelse i politiarrest skal politiet vurdere behovet for helsehjelp og sørge for nødvendig fremstilling for lege»

I Rogaland politidistrikts egen arrestinstruks er det særlig punkt 3 «Vurdering før innsettelse» som har relevans for nærværende sak. Det fremkommer av punkt 3.
«Før noen settes i arresten, skal vaktleder og den som innbrakte vedkommende vurdere vedkommendes tilstand med henblikk på behovet for helsehjelp dersom vedkommende er ute av stand til å ta vare på seg selv/gjøre rede for seg det er grunn til å tro at vedkommende er syk eller har skader i form av hodeskader, indre skader eller betydelige kroppsskader det er grunn til å tro at vedkommende er psykisk syk.
… I slike tilfeller skal vedkommende straks enten bringes til helsehjelp på sykehus/legevakt eller ha legetilsyn før innsettelsen. I påvente av legetilsyn skal det iverksettes skjerpet tilsyn.»

Og videre fremkommer det: «For personer som bringes til arresten i Stavanger, skal polititjenestemannen uten opphold fremstille vedkommende eller forelegge innbringelsen for vaktleder ved Stavanger politistasjon som avgjør om vedkommende skal settes i arrest.
Dersom vedkommende har kjent sykdom skal arrestforvarer og vaktleder informeres.»

Beslutningen om innsettelse fattes etter den lokale instruksen av vaktleder.
Vurdering av politiets framgangsmåte ved innbringelse, inkvirering og beslutning om innsettelse i arrest.

Politiets oppfølgning av meldingene som ble mottatt fra kl. 13.05 den 13. januar er adekvat og effektiv. Det legges til grunn at patruljens intensjon i første omgang var å kjøre X hjem, men at det ble oppgitt da det viste seg at X var bosatt på P og det var uklart om det var noen på hans boligadresse som kunne ta hånd om ham.

Det er i Rogaland politidistrikts oppdragslogg notert at X settes inn etter § 9. Dette går også fram av arrestloggen. I arrestloggen er forholdets art beskrevet som «kontroll person». Arrestforvarer E har forklart at hans vurdering var at X skulle settes i arrest fordi han var beruset og fordi han hadde forulempet andre. Vaktsjef A har også i sin vurdering lagt vekt på at X ved siden av å opptre beruset hadde forulempet andre. A har i sin forklaring trukket fram at X hadde banket på dører og at han var observert med buksene på knærne.

Spesialenheten anser det ikke tvilsomt at opplysningene politiet fikk om Xs opptreden og de observasjoner polititjenestemennene selv kunne foreta, ga grunnlag for å fastslå at X var beruset og at hans atferd kunne anses som forulempende eller innebære en forstyrrelse av ro og orden i området xxxveien. Selv om karakteren av forulemping og ordensforstyrrelse, blant annet sett hen til beskrivelsene av X og tidspunktet på døgnet, ikke synes skremmende eller alvorlig, anses innbringelsen å kunne hjemles i politiloven § 9.

Det sentrale spørsmålet knyttet til innbringelsen er om politiet har opptrådt på et vis som kan medføre straffansvar når det ble besluttet å sette X på celle uten at han fikk tilsyn av lege. Dersom X ble vurdert å være i en tilstand hvor han på grunn av beruselsen var ute av stand til å ta vare på seg selv eller gjøre rede for seg, skulle han i henhold til politiloven § 9, fjerde ledd, annen setning ha hatt legetilsyn ved innsetting i arrest.

Lovens tilstandskriterier «ute av stand til å ta vare på seg selv» og «gjøre rede for seg» er så vidt Spesialenheten kjenner til ikke nærmere utdypet i lovforarbeider eller i juridisk litteratur. Spesialenheten legger til grunn at kriteriene innebærer at det må foretas en skjønnsmessig bedømmelse knyttet opp mot personens evne til kroppsbeherskelse/ motorikk og kommunikasjon, og at et sentralt spørsmål vil være den innbraktes «passivitet» eller «fravær av aktivitet». I denne vurderingen vil selvsagt også opplysninger om personens aktivitet og opptreden forut for innbringelsen ha betydning.

Opplysninger om Xs opptreden forut for innbringelsen og opplysninger om hans opptreden og framtoning i møtet med politiet anses samlet sett å gi inntrykk av at han var forkommen og at det ikke var mulig å føre normal samtale med ham. Det synes også å ha vært grunnlag for å vurdere X som noe desorientert. Det vises her til hans opptreden i området xxxveien, at han «ikke hadde innvendinger» til å bli kjørt til en adresse han hadde flyttet fra og hans framtoning og opptreden ved inkvireringen og ved innsetting på cellen.

Selv om flere forhold, når det foretas en vurdering av hendelsen i lys av sakens tragiske utfall, kan tilsi at X burde ha vært framstilt for lege, er det etter Spesialenhetens vurdering ikke grunnlag for å anføre at de enkelte tjenestemenns vurderinger ved innsettelsen var av en karakter som kan lede til straffansvar. Det anses på det rene at X ikke framstod som utpreget passiv, med sterkt svekket evne til motorisk kontroll og egenaktivitet. Det kan heller ikke legges til grunn at han hadde tegn til ytre vold som krevde behandling/vurdering av lege. Selv om det ikke var mulig å føre samtale med ham, legges til grunn at han har respondert på spørsmål og anmodninger. Videoopptaket fra inkvireringen og cellen viser at X i nærvær av tjenestemennene var relativt selvhjulpen.

Det kan i en samlet strafferettslig bedømmelse av tjenestemennenes opptreden ved inkvirering og innsettelse i arrest ikke legges til grunn at X frambød symptomer som der og da utvilsomt burde ha vært oppfattet som tegn på helserisiko. Det vises for dette også til uttalelsen fra Den rettsmedisinske kommisjon av 2. april 2013 der det fremkommer symptomer på en spontan ikke traumatisert hjerneblødning kan mistolkes av ikke-medisinsk personell som fyll. Spesialenheten legger vekt på at selv om norsk politi i sitt daglige virke har ansvar for berusede personer, så ligger kunnskap om og opplæring i indremedisinske tilstander utenfor det som må anses å være en del av den politifaglige opplæring.

Det kan ikke legges til grunn at polititjenestepersonene utviste en grad av likegyldighet i forhold til Xs situasjon. Spesialenheten mener særlig telefonkontakten med Xs sønn og opplysningene som framkom i samtalen med ham ga politiet noe trygghet for at Xs tilstand alene kunne skyldes bruk av alkohol.

Professor, dr. med J, har i relasjon til spørsmålet om det forelå andre forhold enn de som skyltes alkoholrus som kunne ha vært oppdaget tidligere, fremholdt at politiet ved å benytte «Tegn og symptomer» eller ved å benytte alkoholutåndingsprøve kunne ha fått en nærmere indikasjon på graden av beruselse. De kunne dermed også få en indikasjon på om hans fremferd sto i samsvar med foreliggende alkoholkonsentrasjon.

Verken lov, forskrift eller instruks pålegger tjenestemenn å benytte slike metoder for å kontrollere den innbraktes tilstand. Det er heller intet i sakens dokumenter som tilsier at dette er vanlige eller benyttede midler ved arresten i Rogaland politidistrikt. Den enkelte tjenestemann kan derfor ikke klandres for å ikke ha benyttet slike metoder for å bringe nærmere klarhet i den innbraktes tilstand.

Spesialenheten har kommet til at saken for politiførstebetjent A, politibetjent S, politibetjent W og arrestforvarer E må henlegges fordi intet straffbart forhold anses bevist.
Rettslige rammer for tilsyn med arrestanter.

Regler om tilsyn med arrestanter er gitt politiinstruksen § 9-4 og arrestforskriften § 2-5.

Det fremkommer i Rogaland politidistrikts instruks punkt 4, under overskriften «Tilsyn med arrestanten / arresten»:

«Innsatte som er syke eller påvirket av alkohol eller andre berusende midler, skal inspiseres hver halvtime, med mindre omstendighetene tilsier hyppigere tilsyn. Ved inspeksjonen skal det kontrolleres at vedkommende puster normalt. En rettesnor her er at normal pustefrekvens har et variasjonsområde mellom 8 og 18 ganger i minuttet, jf. rådføring med faglig akutt medisinsk personell ved SUS. Dersom vedkommende har en frekvens under 8 (hypoventilerer) eller over 18 (hyperventilerer) i minuttet, skal lege kontaktes. Det trengs ikke å telle under normale forhold. Men, er det tvil om vedkommende er i eller utenfor normalområdet, må det fremkomme ved nærmere kontroll i henhold til ovenstående. Observasjon av pustefrekvens skal ses i sammenheng med observasjon av liggestilling. Ved normal pustefrekvens, vil det imidlertid ikke være unormalt at liggestillingen er uforandret ved flere påfølgende kontroller. Tidspunktet for de enkelte inspeksjonene og resultatet av disse skal anmerkes i arrestjournal.»

Rogaland politidistrikts arrestinstruks inneholder bestemmelse om «skjerpet tilsyn» for situasjoner der politiet må ha den innbrakte under kontinuerlig overvåkning, enten ved fysisk tilstedeværelse i selve arrestlokalet eller ved elektronisk overvåkning. Det ble ikke truffet beslutning om skjerpet tilsyn av X. Selv om X var plassert på celle med kameraovervåkning og det ble foretatt opptak fra cellen, inngikk ikke løpende kontroll ved kameraovervåkning i tilsynet av ham. Det vil i vurderingen av mulig straffansvar forbundet med tilsynet følgelig ikke være grunnlag for å legge vekt på det inntrykket opptaket sett i sin helhet og i sammenheng kan gi.

Professor, dr. med J har ved besvarelse av mandatets punkt 2 lagt til grunn at en tjenesteperson har hatt i oppgave å følge med på videoovervåkingen den tiden X satt på cellen. Basert på det en der kan se, blant annet krampeanfall klokken 16:36 og 17:05, og pustestans klokken 17:53 konkluderer han med at det forelå forhold som skulle tilsi at lege ble kontaktet under oppholdet på cellen. All den tid det ikke var besluttet «skjerpet tilsyn», vil det, som nevnt, ikke kunne legges vekt på de observasjoner en kan se av videooverføringen. Det avgjørende ved vurderingen av mulig straffansvar knyttet til inspeksjon av celle må være situasjonen slik den fremstår ved inspeksjonene.

Den videre vurderingen knytter seg til om tilsynet av X, etter at tjenestemennene forlot ham på cellen klokken 14:23, var i henhold til gjeldende regelverk og instrukser. Dette både hva gjelder hyppighet og innhold i inspeksjonene.

Den ansvarlige for arresten tar konkret stilling til hva tilsynet ved den enkelte inspeksjon skal bestå i, vurdert ut fra situasjonen i hvert enkelt tilfelle. Den som utfører inspeksjonen, skal som minimum ved selvsyn forsikre seg om den innsattes situasjon, herunder om vedkommende trenger legehjelp eller er i en situasjon hvor vedkommende lett kan skade seg selv.

Rogaland politidistrikt har ved dette i sin lokale instruks innarbeidet Politidirektoratets føringer i brev av 17. juli 2009 om inspeksjonens varighet og kvalitet.

Hva gjelder celler der det er montert kamera fremkommer det i den lokale instruksen:
«Når disse cellene er i bruk, skal respektive kamera være innkoplet. Videre skal kortleseren utenfor aktuell celle aktiveres. Inspeksjonsrunden går som beskrevet i instruksen. I tillegg skal tilsynet registreres i kortleserne ved cellene som er nevnt ovenfor
Vurdering av gjennomføringen av inspeksjoner i arresten.

Det er på det rene at X var beruset da han ble satt inn på cellen, og at han da etter gjeldende bestemmelser skulle ha tilsyn hver halvtime. Arrestforvarer D var alene i arresten fra klokken 15:00, og han har foretatt 6 av 7 inspeksjoner.

Hyppigheten av inspeksjonene av X er etter Spesialenhetens vurdering i tråd med arrestforskriftens anvisning på tilsyn hver halve time. Ved enkelte tilfeller gikk det fra 1 til 5 minutter lenger tid, i noen tilfeller kortere tid. Avviket anses ikke å være av en karakter som gir grunn til bemerkninger.

Spørsmålet er da om inspeksjonenes varighet og kvalitet tilfredsstiller de krav som fremkommer i arrestforskriften og i den lokale instruksen. Det er på det rene at alle inspeksjonene foregår ved at arrestforvarer ser gjennom sprinklene i celledøren.

Arrestforvarer Z har forklart at X ved den første inspeksjonen sov og pustet normalt. Dette samsvarer med det som fremkommer av videoovervåkingen. Z har dratt kortet utenfor celle F 13 kl. 14.56.40 og utenfor celle F 7 kl. 14.56.54.

X er våken ved andre og tredje inspeksjon, og Spesialenheten kan ikke se at X ved disse inspeksjonene fremstår på en måte som burde gi arrestforvarer grunn til å reagere. Spesialenhetens mener det ved de tre første inspeksjonene er normale forhold, og at en da er i en situasjon som faller inn under det som i den lokale instruksen betegnes som normale forhold der en ikke trenger å telle pustefrekvens. Spesialenheten legger til grunn at telling av pustfrekvens ikke er påkrevd når den innsatte beveger seg rundt eller viser andre tegn på våkenhet. X har nettopp sovnet ved den fjerde inspeksjonen. Det er ikke noe påfallende ved liggestillingen.

Det fremkommer av den elektroniske loggen at arrestforvarer D i løpet av 12 sekunder trekker kortet utenfor tre celler.

F-13 (16.33.22) F-7 (16.33.26) og F-14 (16.33.34). D har forklart at han vanligvis inspiserer ved å se gjennom sprinklene i celledøren først, deretter trekker han kortet utenfor døren. Det går kun 4 sekunder fra kortet trekkes på celle F-13 til kortet trekkes på celle F-7. Det forhold at Spesialenheten mangler videoovervåking fra cellegangen gjør det ikke mulig nærmere å bedømme innholdet i den enkelte inspeksjon. Tidsbruken ved hver enkelt celle fremstår ved denne inspeksjonen som liten sett i forhold formålet om å skulle forvisse seg om den innsattes situasjon.

X har skiftet liggestilling fra fjerde til femte inspeksjon. Ved femte og sjette inspeksjon ligger X i mageleie og sover. Det høres jevn pust ved begge inspeksjonene.

Ved femte inspeksjon dras kortet først ved celle F7 (17.04.56) Det går 22 sekunder før kortet dras ved neste celle, celle F14 (kl. 17.05.18).

Ved sjette inspeksjon bruker arrestforvarer D til sammen 26 sekunder på å dra kortet ved celle F 13 (17.35.02), celle F 7 (17.35.08) celle F14 (17.35.14), celle F15 (17.35.24) og celle F16 (17.35.28).

Å trekke en sikker slutning om innholdet i inspeksjonene basert på det en kan lese og eventuelt trekke slutninger om ut fra den elektroniske loggen vil være svært vanskelig. Spesialenheten vil bemerke at den sjette inspeksjonen syntes å være meget kort, dette også tatt i betraktning av at X ligger i samme stilling som han gjorde en halv time tidligere. På den annen side høres moderat snorking og jevn pustefrekvens. Spesialenheten kan ikke se at Xs liggestilling og pust på tidspunkt for den femte og sjette inspeksjon er så påtakelig at det er grunnlag for bebreidelser. Det kan, som nevnt, imidlertid reises spørsmål ved om så kortvarige inspeksjoner som det D til dels har foretatt imøtekommer de føringer som følger av instruksverk og direktiver fra Politidirektoratet.

Fra klokken 17:53 høres ingen lyder som med sikkerhet kan sies å være åndedrett. Den neste inspeksjon av celle F7 skjer klokken 18:03:38, og arrestforvarer D reagerer da umiddelbart med å gå inn på cellen.

Tjenestemennene som hadde ansvar for celleinspeksjonen hadde ingen opplysninger som skulle tilsi at det var større risiko for X ved å oppholde seg i arresten enn det som vil følge av inntak av alkohol og alkoholisme. De vil derfor etter Spesialenhetens vurdering på ingen måte kunne ansvarliggjøres i forhold til sakens tragiske forløp.

Da det i forbindelse med inspeksjon ble oppdaget at X var livløs, ble alarmen umiddelbart utløst, operasjonssentralen og AMK ble varslet og det ble satt i verk livreddende førstehjelp. Spesialenheten kan ikke se at tiden som går fra X blir funnet livløs til hjertekompresjon er i gang er av en slik varighet at forholdene kan beskrives som kritikkverdige.

Saken henlegges for arrestforvarer Z fordi intet straffbart forhold anses bevist. Da etterforskingsresultatet for arrestforvarer D etterlater tvil om gjennomføringen av alle inspeksjoner imøtekommer de krav som anses å følge av instruksverk og direktiver, henlegges saken for hans del i forhold til straffeloven § 324 og § 325 etter beviset stilling.

Foretaksstraff

Etter straffeloven § 48a kan et foretak straffes når noen som har handlet på vegne av foretaket kan straffes. Dette gjelder selv om ingen enkeltpersoner kan straffes for overtredelsen og gjør det dermed mulig å straffe foretak for såkalte kumulative eller anonyme feil. Bruken av foretaksstraff er fakultativ. Ved avgjørelsen av om foretaksstraff skal ilegges skal det blant annet særlig tas hensyn til om foretaket ved retningslinjer, instruksjon, opplæring, kontroll eller andre tiltak kunne ha forebygget overtredelsen, samt straffens preventive virkninger, jf. straffeloven § 48b.

Spesialenheten har i sin vurdering av mulig straffansvar på personnivå vist til at det nærmere innhold i tilstandskriteriet «ute av stand til å ta vare på seg selv eller gjøre rede for seg» ikke er avklart og at det må foretas en skjønnsmessig bedømmelse. Spesialenheten har på personnivå ikke funnet at noen har opptrådt straffbart i bedømmelsen av Xs tilstand sett i forhold til tilstandskriteriene. Det vil på bakgrunn av dette etter Spesialenhetens vurdering ikke være grunnlag for å anføre at det i denne sammenheng er begått anonyme eller kumulative feil som kan lede til straffansvar for foretaket. Etter Spesialenhetens vurdering er det heller ikke forhold knyttet til inspeksjon av X i arresten som kan gi grunnlag for foretaksstraff.

Selv om det ikke anses å være grunnlag for straff, anses flere sider av saken å gi grunnlag for administrativ gjennomgang og erfaringslæring.

Spesialenheten mener det på bakgrunn av saken kan reises spørsmål om Stavanger politistasjon, sett i forhold til målsettingen med endringen i politiloven § 9 fjerde ledd, har en for høy terskel for å konkludere med behov for legetilsyn. Opplysningene som er innhentet om praksis i andre politidistrikt, og særlig i Hordaland, synes å innebære at flere blir vurdert av lege før innsetting enn det som har vært situasjonen i Stavanger. Spesialenheten viser også til at både Hordaland og Sør-Trøndelag har opplyst at det som hovedregel er vaktleder selv som tar den innbrakte i øyesyn. Det vises også til at Politidirektoratet har påpekt at den lokale instruksen kan forbedres med tanke på klare ansvarsforhold.

Spesialenheten mener videre det kan stilles spørsmål ved om pkt. 3 i politidistriktets arrestinstruks er gitt en hensiktsmessig utforming når det heter:

«Før noen settes i arresten, skal vaktleder og den som innbrakte vedkommende vurdere vedkommendes tilstand med henblikk på behovet for helsehjelp dersom vedkommende er ute av stand til å ta vare på seg selv /gjøre rede for seg ……..»

Slik instruksen er utformet, kan vurderingen av behov for legetilsyn oppfattes å være en vurdering som kommer i tillegg til det å bedømme om en person omfattes av tilstandskriteriet «ute av stand til å ta vare på seg selv eller gjøre rede for seg». Politiloven § 9 fjerde ledd, annen setning kan etter Spesialenhetens vurdering ikke forstås slik. Den som omfattes av tilstandskriteriet og som ikke overføres sykehus, legevakt eller avrusningsstasjon skal framstilles.

Spesialenheten mener det i sammenheng med en administrativ vurdering også bør vurderes om arrestforvarernes praksis for celleinspeksjon er i samsvar med instruks og direktiver når de i noen tilfelle kan synes å bestå av et raskt blikk inn av celleluken.

Det kan i forhold til ruspåvirkede arrestanter som er våkne også være grunn til å vurdere om arrestforvarer rutinemessig bør stille spørsmål til arrestanten om hans tilstand. Dette, for også å avklare om det fortsatt er grunnlag for frihetsberøvelsen. Det vises her til at det av politiloven § 9 tredje ledd følger at ingen må holdes i arrest lenger enn nødvendig og ikke i noe tilfelle lenger enn til vedkommende er blitt edru.

Spesialenheten mener politidistriktet bør se nærmere på rutinene for sikring av video- og lydopptak der det har funnet sted alvorlige hendelser i politiarresten.

Vedtak

Saken henlegges for politiførstebetjent A, politibetjent S, politibetjent W, arrestforvarer E og arrestforvarer Z i forhold til straffeloven § 324 og straffeloven § 325 første ledd nr. 1 som intet straffbart forhold bevist.

Saken henlegges for arrestforvarer D i forhold til straffeloven § 324 og straffeloven § 325 første ledd nr. 1 etter bevisets stilling.

Saken oversendes politimesteren i Rogaland for administrativ vurdering, jf. påtaleinstruksen § 34-7 annet ledd.

Sjefen for Spesialenheten for politisaker, 30. september 2013