Dødsfall i arresten ved Steinkjer politistasjon 10.11.2012

Sak nr. 10249435, vedtaksdato 18.03.2013, Nord-Trøndelag politidistrikt

En kvinnelig arrestant ble under inspeksjon funnet livløs på cellen, og ble etter kort tid erklært død. Kvinnen hadde kvalt seg med snorer fra klærne. Spesialenheten fant ikke bevismessig grunnlag for at tjenestepersonene hadde opptrådt straffbart ved visitasjonen og tilsynet av kvinnen. Saken ble sendt til administrativ gjennomgang for å øke bevisstheten knyttet til sikkerhetsvisitasjon og klær som deles ut i arresten.

Anmeldelsen

Lørdag 10. november 2012 kl. 07:23 ble Spesialenheten kontaktet av Q, påtaleleder ved Nord-Trøndelag politidistrikt, og varslet om at X var funnet livløs i arresten ved Steinkjer politistasjon. Lege og luftambulanse var på stedet og det ble arbeidet med gjenoppliving av kvinnen. Spesialenheten ble etter kort tid informert om at X var erklært død.

Etterforskingen

På bakgrunn av meldingen iverksatte Spesialenheten umiddelbar etterforsking av saken i medhold av straffeprosessloven § 67 åttende ledd, jf. påtaleinstruksen § 34-6 annet ledd. Det fremgår av bestemmelsene at selv om det ikke er grunn til mistanke om en straffbar handling, skal etterforsking settes i verk dersom noen dør eller blir alvorlig skadet mens de er tatt hånd om av politiet eller påtalemyndigheten.

Spesialenheten rykket ut til Steinkjer med bil samme dag og ankom åstedet kl 12:10. Kriminalteknikerne W og E fra Sør-Trøndelag politidistrikt bisto med åstedsundersøkelse.

Etterforskingen har hatt som siktemål å klarlegge omstendighetene rundt politiets kontakt med X 9. og 10. november 2012, innsettelsen av henne i arrest og hyppigheten og kvaliteten på det tilsyn hun fikk i arresten.

Kriminaltekniker R ved Steinkjer politistasjon sikret åstedet og foretok temperaturundersøkelser. Kriminalteknikere fra Sør-Trøndelag politidistrikt foretok de kriminaltekniske undersøkelser i arresten. Regionleder og spesialetterforskere fra Spesialenheten var delvis til stede under dette arbeidet. Det ble vurdert, men ikke funnet nødvendig, å tilkalle rettsmedisiner til åstedet. Åsteds- og undersøkelsesrapporten er innhentet og gjennomgått.

X ble obdusert ved St. Olavs Hospital i Trondheim. Kriminalteknikerne fra Sør-Trøndelag politidistrikt var til stede ved obduksjonen. Endelig obduksjonsrapport ble mottatt 21. februar 2013.

Spesialenheten har besørget sikring av lyd- og bildeovervåking fra arresten og gjennomgått materialet. Videre er inspeksjonslogg som viser tilsynet i arrest og hvem som utførte inspeksjonene sikret og gjennomgått. Det er også innhentet og gjennomgått utskrift fra politiets oppdragslogg og arresttiltakslogg, samt bemanningsoversikt for aktuelle tidsrom.

Arrestinstruks 1. desember 2009 fra Nord-Trøndelag politidistrikt og Steinkjer politistasjons instruks 10. november 2012 for politiarrestene er innhentet og gjennomgått. Videre har Spesialenheten gjennomgått rapport om arresttilsyn ved Nord-Trøndelag politidistrikt datert 19. mars 2012.

Følgende personer er avhørt med status som vitner:

• Politioverbetjent Z som gjennomførte tilsyn i arresten fra 9. november kl. 19:00 til 10. november kl. 04:00
• Politioverbetjent C som var sammen med politioverbetjent Z om tilsynene.
• Lensmann V, som var sammen med X før og etter at hun ble pågrepet.
• Lensmann og politistasjonssjef B
• Kriminaltekniker T som undersøkte X 9. november 2012.

Følgende personer er avhørt med status som mistenkt:

• Politibetjent A
• Politiførstebetjent S
• Politibetjent D
• Politioverbetjent F
• Politibetjent G
• Politiførstebetjent H
• Politibetjent Y
• Politibetjent N
• Politistudent J.

Spesialenheten har også vært i telefonisk kontakt med Xs forsvarer samt innhentet rapport fra lensmann U om de klær som ble utlevert til X.

Spesialenheten har vært i kontakt med Xs sønn i anledning saken. De etterlatte har ønsket advokat Æs bistand i saken og informasjon om saken er formidlet via ham.

Nærmere om hendelsen

1. Sakens bakgrunn – samtale med lege – pågripelsen
   
   Litt etter kl 13.00 mottok lensmann V beskjed om at jourhavende jurist hadde besluttet pågripelse av X. Politibetjent K var til stede sammen med lensmann V. Det ble opplyst til X at hun var pågrepet og siktet for legemsbeskadigelse med døden til følge.
   
   Han forklarte henne at hun ville bli transportert til Steinkjer og satt i arrest der. Lensmann V oppholdt seg sammen med X og pratet med henne inntil kriminalteknikerne L og T ankom lensmannskontoret for å sikre Xs klær og foreta tekniske undersøkelser.
   
2. Undersøkelser – beslag av klær
   
   Kriminaltekniker T har forklart at han og L ankom Snåsa lensmannskontor en gang mellom kl. 13.30 og 14.00. De hadde som oppdrag å undersøke X, sikre eventuelle spor og ta prøver. De skulle sikre hennes klær, ta DNA-personprøve til etterforskingsregisteret og gjennomføre inspeksjon av kroppen for å se om hun hadde skader/forandringer. T og L hadde diskutert viktigheten av å få sikret Xs klær, og snakket i den forbindelse om å dra innom Coop for å kjøpe nye klær til henne. L kom imidlertid på at de hadde klær liggende i Namsos. Patruljen fra Namsos politistasjon, som skulle transportere X til arresten Steinkjer, hadde med disse klærne da de ankom lensmannskontoret på Snåsa.
   
   Etter at de var ferdige med undersøkelsen, fikk X overlevert klærne som patruljen fra Namsos hadde hatt med. Ut fra opplysningene i saken antas at undersøkelsene av X varte 1 time og 30 minutter.
   
3. Nærmere om de utleverte klærne
   
   X fikk utlevert en sort joggebukse og en grå hettejakke etter undersøkelsen. Dette var også klærne hun hadde på seg da hun ble funnet død i cellen dagen etter, og etterforskingen viser at hun hadde benyttet snorer fra nevnte joggebukse og hettejakke til kvelning.
   
   Klærne ble tatt med fra Namsos politistasjon til Snåsa av politiførstebetjent H og politibetjent G. Klærne ble hentet fra et skap ved siden av arresten i Namsos. I tillegg til joggebuksen og hettejakken, tok de med en truse og sokker.
   
   Lensmann U har i egenrapport av 14. november 2012 opplyst at klærne ble innkjøpt som ledd i en prosess med å utbedre mangler etter et arresttilsyn høsten 2011. Det ble i den forbindelse besluttet å kjøpe inn 3 sett klær/dresser, samt truser og strømper. Disse skulle ha ulike størrelser til bruk for både kvinner og menn. Innkjøpet ble foretatt av fagarbeider O. Joggebuksen og jakken ble kjøpt hos Cubus 18. november 2011. Klærne ble lagt i et oppbevaringsskap inne på toalett/lagerrom i arresten i Namsos. Et av settene var tidligere benyttet.
   
4. Transport til Steinkjer – ønske om avhør
   
   X ble transportert fra Snåsa til Steinkjer av politiførstebetjent H og politibetjent G. De kjørte en uniformert cellebil. X ble ikke satt inn i cellerommet, men satt i kupeen under hele transporten. Hun var ikke iført håndjern og politiførstebetjent H satt ved siden av henne. Turen fra Snåsa til Steinkjer tok ca. 1 time, og det antas at de startet transporten fra Snåsa ca. kl. 17.30.
   
   Både politiførstebetjent H og politibetjent G har opplyst at turen fra Snåsa til Steinkjer foregikk uten spesielle hendelser.
   
5. Inkvireringen
   
   X ble kjørt ned i arresten på Steinkjer politistasjon kl. 18.34. Politibetjent N og politistudent J tok i mot henne. Politibetjent N og politistudent J hadde gjort klar celle 5 for X. De hadde lagt en madrass og et helseteppe inne på cellen.
   
   Overvåkningsvideo fra inkvireringsrommet viser at X kom inn kl. 18.35. Politibetjent N, politiførstebetjent H og politistudent J var sammen med henne. X var iført klærne hun hadde mottatt tidligere på dagen og hadde fotposer på beina. Politibetjent N spurte politiførstebetjent H om hun var undersøkt og klar til og settes inn. Politiførstebetjent H svarte at «alt var greit» og markerte dette med en håndbevegelse. Ifølge politibetjent N ble det opplyst at hun var undersøkt og hadde vært under oppsyn av politiet gjennom hele ettermiddagen. Politibetjent N har forklart at de satte henne inn på celle 5 uten å undersøke henne nærmere. Han var klar over at klærne hennes var beslaglagt og at hun hadde mottatt nye.
   
   Videoovervåkingen viser at X ble ført videre fra inkvireringsrommet under et halvt minutt etter at hun kom inn. Hun ble ført inn på celle 5 kl. 18.36 og fikk utdelt matpakke og en kartong med drikke av politibetjent N. Politiførstebetjent H gikk også inn på cellen og tok opp igjen spørsmålet om hun ønsket å bli avhørt. Hun svarte at hun trodde at hun ville bli avhørt når hun kom til Steinkjer, og på spørsmål fra politiførstebetjent H om hvorfor hun ville bli avhørt samme kveld, svarte X at hun ikke ønsket å sitte i arresten. Politibetjent N hentet pute, putevar og laken som han ga henne.
   
   Innsatsleder, politibetjent Y, kom ned i arresten rett etter at X var satt inn på cellen. Han hadde en samtale med politiførstebetjent H og politibetjent G om hennes tilstand og saken. Politibetjent Y fikk opplyst at X var strippet av kriminalteknikere og at hun hadde fått utlevert klær. Videre fikk han opplyst at hun virket å være i grei form, men at de måtte følge litt ekstra med på henne ettersom hun var siktet for et alvorlig forhold. Politibetjent Y gikk deretter inn til X på cellen. Han spurte henne om det gikk greit og hun svarte ja. Politibetjent Y opplyste til X at de fulgte med henne på video, og dersom hun følte seg uvel måtte hun gi beskjed om det. Han viste henne en knapp på veggen hvor hun kunne ta kontakt. Han spurte også om hun følte behov for lege, noe hun svarte nei til.
   
   Kl. 19.09 ba X om en dyne over callinganlegget, og politibetjent N kom etter få minutter ned med dyne og et ekstra pledd til henne.
   
6. Nærmere om celle 5 – videoovervåking og inspeksjonslogg
   
   Steinkjer politistasjon disponerer 8 celler som alle ligger i kjelleretasjen i bygget.
   
   Det er adgang til celleområdet via garasjeanlegget/inkvireringsrommet, og fra en dør som fører opp til politistasjonens lokaler i første etasje. Arealene mellom inkvireringsrommet og utsiden av cellene er videoovervåket. Bevegelser fra politistasjonens kontor og ned i arrestområdet er mulig å foreta uten kort og kode, men alle bevegelser ut fra arresten og til stasjonens lokaler må foretas ved bruk av kort og kode. Bruken av kortleserne registreres i en elektronisk logg.
   
   Celle 5 benyttes i hovedsak til varetektsarrestanter. Den skiller seg fra «drukkenskapscellene» ved at den har en opphøyd sengebrisk, samt at celledøren er en glatt jerndør med inspeksjonsluke. Cellen er ca. 7 kvm, og det er nedfelt et toalett på cellen. Cellen har innvendig videoovervåking og etterforskingen har vist at videoovervåkingen var i bruk og at kortleser ved inspeksjoner fungerte i perioden X satt i arresten.
   
   Cellen kunne overvåkes ved fysisk inspeksjon og gjennom videoovervåkingen som hadde direkte linje til tv-skjerm på operasjonssentralen og oppholdsrommet til mannskapsstyrken.
   
   Den elektroniske inspeksjonsloggen har registrert følgende inspeksjoner på celle 5 i tidsrommet mellom 9. november 2012 kl. 18:48 og 10. november 2012 kl. 06:48:
   
   • 09.11.2012: 18:48:00 Celle inspeksjon celle 5 utført av N
   • 09.11.2012: 19:03:18 Celle inspeksjon celle 5 utført av Y
   • 09.10.2012 19:46:20 Celle inspeksjon celle 5 utført av Z
   • 09.10.2012 19:55:44 Celle inspeksjon celle 5 utført av Z
   • 09.10.2012 20:06:50 Celle inspeksjon celle 5 utført av Z
   • 09.10.2012 21:17:44 Celle inspeksjon celle 5 utført av Z
   • 09.10.2012 21:22:06 Celle inspeksjon celle 5 utført av C
   • 09.10.2012 21:37:26 Celle inspeksjon celle 5 utført av C
   • 09.10.2012 22:01:02 Celle inspeksjon celle 5 utført av C
   • 09.10.2012 22:36:52 Celle inspeksjon celle 5 utført av C
   • 09.10.2012 23:09:06 Celle inspeksjon celle 5 utført av C
   • 09.10.2012 23:42:52 Celle inspeksjon celle 5 utført av C
   • 10.11.2012 00:24:32 Celle inspeksjon celle 5 utført av C
   • 10.11.2012 01:05:20 Celle inspeksjon celle 5 utført av C
   • 10.11.2012 01:28:12 Celle inspeksjon celle 5 utført av Z
   • 10.11.2012 01:45:18 Celle inspeksjon celle 5 utført av C
   • 10.11.2012 02:25:04 Celle inspeksjon celle 5 utført av C
   • 10.11.2012 02:54:02 Celle inspeksjon celle 5 utført av Z
   • 10.11.2012 03:33:12 Celle inspeksjon celle 5 utført av Z
   • 10.11.2012 05:37:30 Celle inspeksjon celle 5 utført av A
   • 10.11.2012 06:48.14 Celle inspeksjon celle 5 utført av S (etter at X ble funnet livløs)
     
     Tidsangivelsen i inspeksjonsloggen ligger ca. 9 minutter etter reell tid.
     
7. Samtale med forsvarer
   
   I perioden mellom inspeksjonen kl. 20.06 og kl. 21.17 var X i samtale med sin forsvarer. Politioverbetjent Z har opplyst at advokaten ankom Steinkjer politistasjon litt før kl. 19:45. X ble orientert av politioverbetjent Z om at advokaten var kommet og ønsket en prat med henne, og politioverbetjent Z fulgte henne til advokaten rundt kl. 20.00.
   
   Advokaten har opplyst til Spesialenheten at han etter samtalen med X tok kontakt med etterforskingsleder I og påtaleansvarlig Ø og meddelte at det var greit at X først ble avhørt dagen etter.
   
8. Nærmere om inspeksjonene
   
   Operasjonssentralen ble frem til kl. 21.00 ledet av Æ som operasjonsleder og Å som operatør. Fra kl. 21.00 var politioverbetjent F operasjonsleder og D operatør. Fra operasjonssentralen var det mulig å observere arrestområdet/celler gjennom en monitor. Monitoren er plassert ved operasjonsleders pult (posisjon 1). Politioverbetjent F satt som operasjonsleder ved posisjon 1 og D ved en operatørpult. Begge har forklart at det var forholdsvis hektisk frem til ca. kl. 03.00, men at det roet seg etter dette tidspunkt. D har opplyst at han, etter at det hadde roet seg, gikk inn på naborommet til operasjonssentralen og oppholdt seg der mellom ca. kl. 04.30 og 05.30. Da han kom tilbake tok han tilhold ved sin operasjonspult. Politioverbetjent F gikk da ut på naborommet, og ble der inntil alarmen fra arresten ble utløst. Verken D eller politioverbetjent F hadde observert noe unormalt fra arresten.
   
   Arrestinspeksjonene i tidsperioden fra kl. 19.46 til kl. 03.33 ble utført av politioverbetjent Z og politioverbetjent C. Gjennomgang av videomateriale viser at alle inspeksjonene, med ett unntak, ble gjennomført ved at politioverbetjent Z eller politioverbetjent C åpnet inspeksjonsluken og observerte og snakket med X. Ved inspeksjonen fra politioverbetjent Z registrert kl. 02.54 ble ikke inspeksjonsluken åpnet.
   
   Ved mannskapsrommene var det mulig å overvåke arresten fra skjermer på skriverom og oppholdsrom. Politioverbetjent Z har opplyst at han tok tilhold ved skjermen på skriverommet og at politioverbetjent C var den som primært foretok inspeksjonene. Han hadde bilde av celle 5 oppe på skjermen mens han jobbet med andre ting. Politioverbetjent Z har i avhør gitt uttrykk for usikkerhet med hensyn til om han hadde lyd må monitoren hele perioden han satt der, men har opplyst at han startet opp med å ha lyden på. Fra kl. 01.30 til ca. kl. 03.15 fulgte han med på to celler.
   
   Inspeksjonene ble fra ca. kl. 03.50 overtatt av politiførstebetjent S, som innsatsleder, og politibetjent A. Politiførstebetjent S har lengst tjenesteansiennitet av disse to.
   
   Politibetjent A har opplyst at de kom inn fra patrulje rett før kl. 04.00. Han tok opphold ved monitoren på skriverommet da politioverbetjent Z dro. Politiførstebetjent S tok tilhold på oppholdsrommet. Politibetjent A hadde blitt fortalt at de måtte følge med på X. Han satte seg ned og så på overvåkningsbildet fra cellen. X lå med ryggen mot kameraet. Han hadde på dette tidspunktet ikke vært nede og inspisert henne. Hun lå med hodet på en pute, hadde pledd over seg og han så at hun beveget seg av og til. Hun lå hele tiden med ryggen mot kameraet. Politibetjent A har videre forklart at X lå i samme stilling, med ryggen mot kamera, i hele perioden han observerte henne. Av og til flyttet hun litt på føttene og litt på dynen. Han så aldri på noe tidspunkt at hun reiste seg opp fra madrassen eller gjorde noe som ga grunn til mistanke om at noe var galt. Han hadde også fått opplyst at hun ikke ønsket å bli forstyrret.
   
   Det ble i perioden mellom kl. 03.50 og til X ble funnet livløs kl. 06.34, gjennomført én inspeksjon. Denne inspeksjonen, registrert kl. 05.37 i inspeksjonsloggen (kl. 05.28 reell tid), ble gjennomført ved at politibetjent A åpnet luka og observerte. Han har forklart at han så at X lå under pleddet og rørte på seg. Han lukket raskt luken for ikke å forstyrre henne. Ifølge politibetjent A gikk han etter inspeksjonen opp og satte seg ved en pc ved siden av monitoren som viste overvåkningsbildet fra cellen. Politibetjent A har opplyst at han jobbet litt på denne pc-en samtidig som han gløttet på skjermen. Etter en stund tenkte han at X hadde sovnet fordi han ikke la merke til noen bevegelser. Politibetjent A har videre forklart at han prøvde å få lyd på monitoren før første inspeksjon, men at han ikke fikk den til å fungere.
   
9. Formidling av opplysninger
   
   Politioverbetjent Z har forklart at han snakket med avtroppende innsatsleder, Y, om hvilke tiltak som skulle settes inn mot X. Politioverbetjent Z mener at X på dette tidspunktet var på vei inn i arresten. Politioverbetjent Z fikk opplyst at X var veldig rolig og at det ikke var tegn til at hun var suicidal. De diskuterte om det var behov for å ha en person sittende utenfor cellen hennes for å observere, men ut fra situasjonen, hennes væremåte mv., ble de enige om at dette ikke var nødvendig.
   
   Politibetjent A og politiførstebetjent S fikk formidlet av politioverbetjent Z og politioverbetjent C at arrestanten hadde vært rolig. Det ble også formidlet at hun hadde klaget over støy i forbindelse med inspeksjonene. Politioverbetjent C har blant annet forklart at X ved siste eller nest siste inspeksjon han foretok ga uttrykk for at han kom ofte, og han oppfattet dette som at han vekket henne og at hun ønsket lengre intervaller mellom hver inspeksjon. Dette ble formidlet til politibetjent A og politiførstebetjent S. Politibetjent A hadde imidlertid fått beskjed om at de måtte følge med arrestanten.
   
10. Resymé etter gjennomgang av overvåkingsvideo fra celle 5
    
11. X blir funnet livløs
    
    X ble funnet livløs på cellen ved inspeksjon foretatt av politibetjent A kl. 06:34 reell tid.
    
    Video fra celleområdet viser at politibetjent A åpnet inspeksjonsluken kl. 06:34:18, og at han så inn i luken og lyttet. Han banket deretter i celledøren uten at X reagerte. Han åpnet deretter celledøren og ropte hallo. Han gikk bort til X og så at hun har noe rundt halsen. Han løsnet putevaret som hun hadde rundt halsen, gikk ut og sparket i alarmlisten. Klokken var da 06.37.07. Deretter varslet han over sambandet at det var umiddelbart behov for ambulanse, og han kuttet så snorene som X hadde rundt halsen, ga henne hjertekompresjoner, løftet henne ned på gulvet og fortsatte med hjertekompresjoner. Første ambulansepersonell ankom cellen kl. 06.45 og fortsatte med hjertekompresjon. Legen ankom kl. 06.54 og det ble arbeidet med livreddende førstehjelp frem til kl. 07.27.
    
12. Åstedsundersøkelse
    
    Åstedet ble undersøkt 10. november i tidsrommet fra kl. 12.00 – 16.30.
    
    Verdiskapet tilhørende celle 5 var låst og inneholdt ingen eiendeler eller verdisaker.
    
    X lå på gulvet inne i celle 5. Hun var iført grå joggejakke med hette, sort joggebukse og sorte sokker.
    
13. Obduksjonsrapport
    
    Avdeling for patologi og med. genetikk ved St. Olavs Hospital gjennomførte 12. november 2012 obduksjon av X. Fra obduksjonsrapportens konklusjon, hitsettes: «Omstendighetene og funn ved obduksjonen passer med at døden skyldes kvelning ved sammensnøring av halsen ved hjelp av snorer. Det er ikke påvist andre forhold som kan forklare dødens inntreden.»

Spesialenhetens vurdering

1. Innledning
   
   Spesialenheten skal etterforske og påtaleavgjøre saker som gjelder spørsmålet om ansatte i politiet og påtalemyndigheten har begått straffbar handling i tjenesten.
   
   Saken er vurdert i forhold til straffeloven § 325 første ledd nr. 1 om grov uforstand i tjenesten. For å kunne straffes etter straffeloven § 325 første ledd nr. 1 kreves at det er utvist «grov uforstand» i tjenesten. Blant annet i kjennelse inntatt i Rt. 1986 s. 670 har Høyesterett lagt til grunn at det for domfellelse etter straffeloven § 325 første ledd nr. 1 må foreligge «en kvalifisert klanderverdig opptreden som foranlediger sterke bebreidelser for mangel på aktsomhet». Det er lagt til grunn at det må være et spillerom før man konstaterer at dårlig utførelse av en tjenestemanns arbeid representerer en straffbar handling, jf. blant annet Rt. 1995 s. 1195, og terskelen for å anvende straffeloven § 325 første ledd nr. 1 er etter rettspraksis høy.
   
   Ved den strafferettslige vurderingen i den foreliggende saken vil særlig to temaer stå sentralt. Det første er omstendighetene knyttet til pågripelsen og inkvirering av X, og det andre er hyppigheten og kvaliteten av tilsynet som ble ført med henne etter innsettelsen i arresten.
   
2. Tilsyn av lege
   
   Av forskrift om politiarrest § 2-3 følger at «[f]ør innsettelse i politiarrest skal politiet vurdere behovet for helsehjelp og sørge for nødvendig fremstilling for lege. Politiet skal sørge for skjerpet tilsyn med innsatte i påvente av gjennomføring av lege- eller helsetilsyn.»
   
   Videre følger det av arrestinstruks 1. desember 2009 for Nord-Trøndelag politidistrikt pkt. 6.3 at: «Dersom den innbrakte har eller det er grunn til å tro at han/hun har alvorlig helseskade, eller helsetilstanden for øvrig er slik at helsetilsyn er nødvendig, skal lege eller helsepersonell kontaktes.
   
   Av instruksen punkt 3.2.1 fremgår at driftsenhetsleder på bruksstedet er ansvarlig for gjennomføring av tjenesten i arresten. Driftsenhetsleder bestemmer i det enkelte tilfelle, eller i lokal instruks hvem som tillegges oppgaver ved bruk av arresten. Når driftsenhetsleder ikke er tilgjengelig og annet ikke er bestemt, har innsatsleder driftsenhetslederens ansvar ved bruk av arrest.
   
   Av Steinkjer politistasjons instruks for politiarrester punkt 3.2 fremgår at «[u]tenom den faste kontortiden dvs. i helger/høytider og hverdager mellom kl. 1500-0800 har innsatsleder ansvaret for oppgavene i arresten.» Instruksen er datert 10. november 2012, samme dato som X ble funnet livløs på cellen. Av rapport etter Politidirektoratets arresttilsyn 19. mars 2012 ved Nord-Trøndelag politidistrikt, fremgår at det under møte med politidistriktet ble besluttet at den spesielle arrestinstruksen for Steinkjer skulle avvikles umiddelbart. Spesialenheten er etter dette usikker på om det forelå en gjeldende instruks for arrestene ved Steinkjer politistasjon på tidspunktet X ble innsatt i arresten.
   
   På bakgrunn av blant annet forklaringer gitt i avhør, legges det likevel til grunn at innsatsleder, politibetjent Y, hadde ansvaret for arresten på tidspunktet X ble inkvirert.
   
   Spesialenheten legger til grunn at politibetjent Y vurderte Xs behov for legetilsyn. I logg over arresttiltak er det 9. november 2012 kl. 18.35 notert at X ikke fremsto som syk og at hun ikke hadde behov for lege, noe hun også selv opplyste til politibetjent Y. Gjennomgang av videomateriale gir etter Spesialenhetens vurdering ingen indikasjoner på at politiet skulle ansett legetilsyn av X som nødvendig. Etterforskingen har heller ikke avdekket at politibetjent Y eller andre ved stasjonen fikk formidlet informasjon om Xs helsetilstand som skulle tilsi legetilsyn.
   
3. Visitasjon/unnlatelse av å fjerne snorer fra klær
   
   Etter politiloven § 10 tredje ledd kan politiet frata personer som settes i arrest «alle gjenstander som er egnet til å skade vedkommende selv eller andre.» I politiinstruksen § 9-3 er det gitt følgende bestemmelse om plikt til å visitere:»Før noen innsettes i arrest, skal vedkommende visiteres og fratas penger, verdisaker, alkohol og andre berusende eller bedøvende midler, samt gjenstander som er egnet til å skade ham selv eller andre.
   
   Politiinstruksen kapittel 9 gir retningslinjer for politiets behandling av personer som berøves friheten på grunn av ordenskrenkelser, men bestemmelsene kommer også til anvendelse når politiet foretar frihetsberøvelser på annet grunnlag, jf. politiinstruksen § 9-8.
   
   Av Nord-Trøndelag politidistrikts arrestinstruks pkt 6.2 følger:»Før noen settes i arrest skal vedkommende visiteres, jf. politiloven § 10 og politiinstruksen § 9-3… — Tjenestemann/kvinne med høyest grad/ansiennitet har ansvar for at visitasjonen blir utført tilfredsstillende.»
   
   Hvilke gjenstander som skal fratas vedkommende i forbindelse med visitasjonen må avgjøres på bakgrunn av en konkret risikovurdering. I Auglend, Mæland og Røsandhaug, Politirett (2. utg.) s. 525 er det uttalt at i tillegg til direkte farlige gjenstander, omfattes også vanlige ting som jakke, genser, skjorte, belter, slips, halskjeder, spisse smykkegjenstander, kulepenner og hårbånd, som ved spesiell bruk kan være farlige.
   
   Normalt vil sikkerhetsvisitasjonen foretas på et eget inkvireringsrom i arresten og umiddelbart før innsettelsen. Politiførstebetjent H og politibetjent G hadde X under oppsyn før hun ankom arresten ved Steinkjer politistasjon. De hadde et selvstendig ansvar for å ivareta hennes sikkerhet så lenge hun var i deres varetekt. Etter Spesialenhetens vurdering ivaretok de Xs sikkerhet tilfredsstillende ved sin tilstedeværelse. Spesialenheten kan ikke se at disse personene har handlet i strid med ovennevnte regelverk.
   
   Spesialenheten mener at bestemmelsene om visitasjon i politiinstruksen § 9-3 må vurderes i forhold til tjenestehandlingen som fant sted i arresten ved Steinkjer politistasjon. Politibetjent N og politistudent J hadde gjort klar cellen for X, og tok i mot transporten med henne i arresten. Slik Spesialenheten ser det tok de over ansvaret for X på dette tidspunktet, og det følger også av dette at ansvaret for visitasjon tillå dem. Politibetjent N var, som eldste tjenestemann, den som hadde ansvaret for at visitasjonen var tilfredsstillende. Politibetjent Y, som innsatsleder, hadde det overordnede ansvaret.
   
   Spesialenheten legger til grunn at politibetjent N før innsettelsen forsikret seg om at X var undersøkt tidligere. På spørsmål fra politibetjent N opplyste politiførstebetjent H at hun var undersøkt og hadde vært under oppsyn av politiet etter dette. Ifølge politistudent J ble det også opplyst at hun hadde fått klær fra politiet. Gjennomgang av videomateriale fra arresten viser at det ikke ble foretatt noen visitasjon av X før hun ble satt inn på cellen. Det gikk under ett minutt fra hun kom inn på inkvireringsrommet til hun ble ført videre inn på cellen, og videomaterialet viser at snorene fra hettejakken er synlige.
   
   Den manglende visitasjonen av X ved inkvireringen er i strid med bestemmelsene i politiinstruksen § 9-3 som gir anvisning på en plikt til å visitere personer før innsettelse i arrest. Etterforskingsresultatet gir imidlertid et bilde av at inkvireringen av X var påvirket av at hun tidligere på dagen var grundig undersøkt av kriminalteknikere, at hennes klær var beslaglagt, at hun hadde fått nye klær fra politiet og at hun deretter hadde vært under oppsyn av tjenestemenn. Det var ikke formidlet opplysninger som ga konkret mistanke om selvskading, og det var heller intet ved hennes fremtoning under innsettelsen som ga advarsler om dette. Til tross for at X hadde vært tatt hånd om av politiet i flere timer forut for innsettelsen og blant annet gjennomgått undersøkelser og fått utlevert nye klær, skulle hun etter Spesialenhetens mening blitt visitert i forbindelse med inkvireringen. Formålet med en visitasjon under inkvireringen vil være å klargjøre og sikre en person for opphold i arrest. Undersøkelsene som ble gjort av kriminalteknikerne og politiets øvrige håndtering av X forut for innsettelsen, hadde et annet formål, og de ansvarlige tjenestemenn ved inkvireringen kunne derfor ikke legge til grunn at det var gjort vurderinger tilsvarende en sikkerhetsvisitasjon.
   
   Selv om det ble handlet i strid med politiinstruksens bestemmelser, er det Spesialenhetens mening at unnlatelsen av å visitere og fjerne snorene fra Xs klær ikke kan karakteriseres som kvalifisert klanderverdig og dermed føre til straffansvar.
   
   Spesialenheten finner også grunn til å bemerke at det er uheldig at det ble innkjøpt klær med snorer som kunne tenkes brukt til arrestanter.
   
4. Forsvarlig tilsyn
   
   Spesialenheten har vurdert om det var forhold ved tilsynet av X i arresten som kan lede til straffansvar.
   
   Av forskrift om bruk av politiarrest § 2-5 følger: «De innsatte skal ha forsvarlig tilsyn og anbringes slik at de ikke kommer til skade eller utsettes for unødige lidelser, og slik at de ikke kan påføre andre skade. Den ansvarlige for arresten skal sørge for at det føres nøye tilsyn med de innsattes helsetilstand og at lege straks tilkalles ved behov. Den innsatte skal tilbys nødvendig mat og drikke.Innsatte som er syke eller påvirket av alkohol eller andre berusende midler, skal inspiseres hver halvtime, med mindre omstendighetene tilsier hyppigere tilsyn. Tidspunktet for de enkelte inspeksjonene og resultatet av disse skal anmerkes i arrestjournal. Den ansvarlige for arresten tar konkret stilling til hva tilsynet ved den enkelte inspeksjon skal bestå i, vurdert ut fra hva som er nødvendig i hvert enkelt tilfelle. Den som utfører inspeksjonen, skal som minimum ved selvsyn forsikre seg om den innsattes situasjon, herunder om vedkommende trenger legehjelp eller er i en situasjon hvor vedkommende lett kan skade seg selv.»
   
   Nord-Trøndelag politidistrikts arrestinstruks pkt. 8.1 tilsvarer forskriften § 2-5. Det er imidlertid bestemt at innsatte som ikke er syke eller påvirket av berusende midler, ikke skal inspiseres hver halvtime, men undergis nødvendig tilsyn etter en konkret og individuell vurdering av den enkelte innsattes behov. Dette er i tråd med retningslinjer gitt av Politidirektoratet i rundskriv 2006/16 punkt 5. Det er videre i instruksen tilføyd at når den innsatte sover, og er syk eller påvirket av alkohol eller andre berusende midler, skal det ved inspeksjon undersøkes om den innsatte puster normalt. Ved tvil skal vedkommende vekkes.
   
   I instruksen pkt. 8.2 er det presisert at fjernsynsovervåking kun er et supplement til inspeksjonsrutinene beskrevet i pkt. 8.1, og ikke kan erstatte fysisk inspeksjon. Dersom fjernsynsovervåkingen gir indikasjoner på avvikende adferd skal dette umiddelbart medføre fysisk inspeksjon.
   
   Det overordnede ansvaret for arresttilsynet tillå innsatsleder.
   
   Etter Spesialenhetens mening må spørsmålet om eventuelle straffbare forhold ved tilsynet vurderes i perioden etter kl. 03.50, da politiførstebetjent S og politibetjent A tok over tilsynet etter politioverbetjent Z og politioverbetjent C.
   
5. Gjennomgang av videomateriale fra celleovervåkingen
   
   Gjennomgang av inspeksjonsloggen viser at politiførstebetjent S og politibetjent A først foretok fysisk inspeksjon av cellen mer enn to timer etter at de overtok tilsynet fra politioverbetjent Z og politioverbetjent C. Ved neste inspeksjon ble X funnet livløs på cellen. Denne inspeksjon er ikke registrert på inspeksjonsloggen, men videomaterialet viser at politibetjent A åpnet inspeksjonsluken kl. 06.34.18.
   
   Spesialenheten finner ikke å bebreide politiet for å ha vurdert at X ikke falt inn under den innsattegruppen som etter forskrift om bruk av politiarrest § 2-5 annet ledd skal ha tilsyn hver halvtime. Regelverket for øvrig angir ingen konkretisert tidsramme for inspeksjonene, men oppstiller krav om at den innsatte skal ha nødvendig tilsyn etter en konkret og individuell behandling av den innsattes behov.
   
   Det har gjennom etterforskingen ikke fremkommet holdepunkter for at X selv eller andre ga opplysninger som ga grunnlag for mistanke om at hun ønsket å ta sitt eget liv. Hun var ikke beruset og det var heller ingen konkrete opplysninger som tilsa at hun var i psykisk ubalanse. Det forelå heller ikke indikasjoner om unormal adferd, verken under de kriminaltekniske undersøkelser, under transporten til Steinkjer eller ved inkvireringen. Videoovervåkingen fra cellen viser en normal adferd. Nord-Trøndelag politidistrikt har likevel loggført at hun skulle behandles som en risikoarrestant på grunn av alvoret i siktelsen mot henne. Politiførstebetjent S og politibetjent A fikk også opplyst at X hadde vært rolig hele tiden, men at hun hadde klaget over støy ved inspeksjonene. På bakgrunn av de opplysninger som ble formidlet, tiden på døgnet og hensynet til at X skulle få ro til å sove, kan Spesialenheten vanskelig se at inspeksjonshyppigheten er i strid med regelverket.
   
   Politibetjent A har opplyst at han fulgte med X ved at han satte seg ved pc ved siden av monitoren som viste overvåkingsbildet fra cellen. Gjennomgangen av videomaterialet gir holdepunkter for at X sluttet å puste kl. 05.33.40. Fra dette tidspunkt lå hun urørlig i samme stilling. I tidsrommet før første inspeksjon så politibetjent A at hun rørte på seg, men etter siste inspeksjon lå hun urørlig.
   
   Spesialenheten kan ikke se at politibetjent A kan bebreides for ikke å ha reagert på at X lå stille. Det vises til at han ved selvsyn så at hun var i live kl. 05.28.45 og at han umiddelbart etter dette gikk opp og satte seg ved monitoren. Bilder fra videomaterialet tilsier at X utførte handlingen som førte til kvelningen mens politibetjent A beveget seg fra arrestlokalet og opp i mannskapsrommet. Han observerte neppe bevegelser som ga grunn til å reagere og han kan derfor ikke klandres for å ha trukket den slutning at hun lå urørlig fordi hun hadde sovnet. Selv om det bør være kjent at også personer som sover rører på seg, var det ingen observasjoner eller holdepunkter som ga grunnlag for mistanke om noe annet.
   
   Spesialenheten bemerker at det ikke er funnet grunnlag for straffansvar mot politioverbetjent F, som operasjonsleder, eller D, som operatør. Det vises blant annet til at ansvaret for arresten tillå innsatsleder, og at etterforskingen ikke har avdekket forhold som tilsier at politioverbetjent F eller D har opptrådt straffbart.

Administrativ vurdering

Etterforskingen har etter Spesialenhetens mening avdekket behov for økt bevissthet knyttet til sikkerhetsvisitasjon ved innsettelser i arrest, og det materiell, herunder klær, politiet leverer ut til arrestanter. Spesialenheten har derfor funnet grunn til å oversende saken til Nord-Trøndelag politidistrikt for administrativ vurdering i henhold til påtaleinstruksen § 34-7 annet ledd.

Vedtak

Saken henlegges for

• politioverbetjent F
• politiførstebetjent S
• politibetjent Y
• D
• politibetjent N
• politibetjent G
• politioverbetjent H og
• politistudent J

etter straffeloven § 325 nr. 1 som intet straffbart forhold anses bevist.

Saken oversendes politimesteren i Nord-Trøndelag politidistrikt for administrativ vurdering, jf. påtaleinstruksen § 34-7 annet ledd.

Sjefen for Spesialenheten for politisaker, 18. mars 2013