Dødsfall i sentralarresten i Tromsø 17. juli 2015

Sak nr. 10965142, vedtaksdato 02.02.2016, Troms politidistrikt

Hendelsen

A, født X.X.X, ble på ettermiddagen 17. juli 2015 innbragt til Troms politidistrikts sentralcelle i Tromsø og ble samme dag kl. 14.57 satt inn i politiets arrestcelle etter politiloven § 9 grunnet beruselse. A ble konstatert død i arrestcellen kl. 16.33 etter at AMK med lege hadde avsluttet forsøk på gjenopplivning.

A ble også 16. juli 2015 innbrakt to ganger og satt i arresten. Han ble verken 16. eller 17. juli 2015 fremstilt for lege. A ble obdusert ved Universitetssykehuset i Nord-Norge. Døden antas å skyldes forgiftning med etanol i kombinasjon med medikamenter med sentralnervøs stimulerende effekt.

Spesialenhetens etterforsking

Spesialenheten for politisaker ble varslet om dødsfallet 17. juli 2015 kl. 17.08, og det ble besluttet utrykning. Etterforsker fra Spesialenheten ankom Tromsø 18. juli 2015.

Etterforskingen har hatt som formål å klarlegge politiets håndtering av A 17. juli 2015 fra inkvireringen til ambulansepersonalet ankom arresten, herunder innsettelsen, hyppigheten og kvaliteten på arresttilsynet med hensyn til behovet for legetilsyn og iverksettelsen av førstehjelp.

Følgende personer er avhørt med status som mistenkt:

• Politibetjent B
• Politibetjent C
• Politibetjent D
• Arrestforvarer E
• Operasjonsleder F
• Operasjonsleder G

Politibetjentene B og C er avhørt om inntransporteringen og innsettingen i arresten. Politibetjent D er avhørt om inkvireringen av A 16. juli 2015 og om inntransporteringen og innsettingen i arresten den 17. juli 2015. Operasjonsleder G er avhørt som avtroppende operasjonsleder ved vaktskiftet 17. juli 2015, mens operasjonsleder F er avhørt som påtroppende operasjonsleder. Arrestforvarer E er avhørt om det som skjedde i tiden fra inkvireringen.

Følgende personer er avhørt som vitner:

• Objektleder Securitas H
• Politibetjent I
• J, rooms division manager ved Clarion Hotell The Edge, Tromsø
• Bussjåfør K
• Politibetjent L
• Ledende arrestforvarer M

Vitnene H, J og K er avhørt om foranledningen til at A ble innbragt, mens vitnene I og L er avhørt om håndteringen av A inne på cellen. Vitnet M er avhørt om rutinene i sentralarresten i Tromsø.

Celle 6, som A var innsatt i, har kameraovervåkning med lyd. Spesialenheten ba om at bildeopptaket fra cellen og arrestområdet måtte sikres. Bildeopptakene viser A’s opphold inne i politihuset 17. juli i tiden fra kl. 14.54 til kl. 17.00 med unntak av en kort tidsperiode da A flyttet seg gjennom arrestgangen (ca. 23 sekunder). Logg fra operasjonssentralens aktuelle telefonsamtaler er sikret. Kriminaltekniker fra Troms politidistrikt har bistått med åstedsundersøkelse av cellen, jf. åstedsrapport av 17. juli 2015 og illustrasjonsmapper fra åstedet, for eiendeler/klær og for obduksjon.

Det er innhentet oppdragslogg og arrestjournal for innbringelsene av A 16. juli og 17. juli 2015. Videre er politiets bemanningsoversikt og registrert bruk av nøkkelkort innhentet for aktuell tidsperiode. Bildeopptaket fra bussen som viser A’s påstigning i bussen 17. juli 2015 ca. kl. 14.10 er også sikret.

Foreløpig obduksjonsrapport ble avgitt 20. juli 2015, og endelig obduksjonsrapport er datert 18. september 2015.

Politidirektoratets retningslinjer om tilsyn med rus/alkoholpåvirkede innsatte i politiarrest gitt ved brev av 28. april 2009 og Politidirektoratets brev av 17. juli 2009 om tilsyn med arrestanter, er lagt inn i saken. Det samme gjelder Troms politidistrikts lokale spesialinstruks om politiarrest (TPS-039-08) revidert 30. april 2015 og politidistriktets spesialinstruks om arresttilsyn revidert dato 30. april 2015.

Advokat Ulf Hansen ble ved Nord-Troms tingretts beslutning av 7. august 2015 oppnevnt som bistandsadvokat for etterlatte etter A.

Nærmere om saken

To innsettelser i arrest 16. juli 2015 – 17. juli 2015 kl. 09.10

Politiet ble 16. juli 2015 ca. kl. 08.32 kontaktet om at A skapte uro/bråk på Lyngstunet legekontor i Troms. Politiet ble bedt om å bistå med å fjerne A. En patrulje var på legekontoret ca. kl. 10.00. Det er nedtegnet i oppdragsloggen at A var overstadig beruset. Han ble satt på celle i sentralarresten ca. kl. 13.00 og dimittert kl. 19.05. I følge arrestloggen ble han jevnlig undersøkt og han sov med jevn pust. Kl. 18.45 er det notert at han var våken og «i fin form».

Kl. 22.13 ringte en lege fra legevakten i Tromsø fordi A satt utenfor legens kontor. A var beruset og legen vurderte ham som en trussel og ordensforstyrrelse. En politipatrulje ankom legevakten ca. kl. 22.19 og A ble innbragt og satt på celle ca. kl. 22.44. Det er loggført suicidale tanker/uttalelser fra A. Det er også loggført at han opplyste å ha drukket 4-6 øl etter forrige innsettelse. A ble dimittert 17. juli ca. kl. 09.10. Det er i arrestloggen registrert jevnlige inspeksjoner i perioden han var på cellen, blant annet at han ved inspeksjonene sov og hadde pust.

Politibetjent D har til Spesialenheten forklart at hun hadde vakttjeneste i arresten 17. juli 2015 fra kl. 07.00. Hun foretok inspeksjon av A frem til ca. kl. 09.00 ved å åpne inspeksjonsluken. Politibetjent D har forklart at hun hørte at A sov og at hun også så dette på skjermen. Inspeksjonsluken på celledøren var for høy til at hun kunne se inn. I følge politibetjent D var A da han ble dimittert «helt fin», i den grad man kan si fin etter å ha våknet opp i arresten.

Hendelsesforløpet 17. juli 2015 ca. kl. 1400 – ca. kl. 17.00

K har til Spesialenheten forklart at han er bussjåfør, og at en mann kom inn på bussen 17. juli 2015 ca. kl. 13.55. K la med en gang merke til at mannen «ikke var helt bra». Ut fra sakens øvrige opplysninger legger Spesialenheten til grunn at mannen var A. Han hadde meget store problemer med å prate, og K oppfattet A som ruset. Han fikk derfor ikke bli med bussen. Da A skulle gå av bussen ramlet han i busstrappen. K oppfattet ikke at han slo/skadet seg. A forlot bussholdeplassen og beveget seg meget ustøtt mot hotellet The Edge. Bildeopptak fra bussens overvåkningskamera viste at A kom seg greit ned på gateplan fra bussen, men at han mistet en plastpose og at han ble stående en stund i trappen.

J har forklart at hun om ettermiddagen 17. juli 2015 ble tilkalt angående en mann som lå på utsiden av hotellet The Edge og sov. Da hun fikk kontakt med mannen, som var A, så hun helt tydelig at han var veldig ruset. J kontaktet Securitas, og det kom to vektere etter kort tid. A snakket uforståelig. H fra Securitas har til Spesialenheten forklart at han ble varslet ca. kl. 14.30. A delvis satt og lå sovende, og han oppfattet ham som veldig beruset. Både H og bussjåfør K hadde observert at A hadde med seg en bue og noen piler i emballasje, noe som H mente var en kampbue kjøpt på XXL. H har forklart at han tok kontakt med politiet fordi A hadde våpen. Hadde det ikke vært for våpenet hadde han nok gjort en innsats for å få A transportert hjem i taxi.

I følge politiets oppdragslogg ble politiet kontaktet av Securitasvakten ca. kl. 14.30. Politibetjentene B, C og D ankom stedet ca. kl. 14.35. De har forklart at D og B tok kontakt med A. Politibetjent D hadde vært i kontakt med A i forbindelse med løslatelsen fra arresten tidligere samme morgen, og hun snakket med ham. Tjenestepersonene har forklart at de vurderte A som påvirket, og at han var klar over hvor han var og hva som hadde hendt tidligere på dagen. Blant annet fortalte han at han ikke hadde fått bli med forrige buss, at han skulle ta bussen som gikk kl. 16.10 og at han ville sitte utenfor hotellet og vente. Han fortalte også at han hadde kjøpt seg ny bukse. Han ble frivillig med til politibilen, og han gikk selv med støtte i hver arm. Politibetjent D satt sammen med A i cellerommet i politibilen. Hun forsøkte å samtale med ham, men fikk da ingen sammenheng i det han svarte. Han måtte støttes inn til sentralarresten og var lite snakkesalig. Politibetjent D har videre forklart at det under inkvireringen ikke var tegn til at A var syk, og at hun ikke reagerte over annet enn at han var full og trøtt. A var kald, sannsynligvis fordi han hadde sittet ute hele dagen. Det var ingen anstrengelse eller basking da de gikk inn i arresten. Hun tenkte ikke at han skulle ha vært fremstilt for lege. Det var ingen ting som tilsa at han var syk. Han var trøtt, beruset og trengte en seng og kanskje mat. Også politibetjent B og politibetjent C har forklart at de ikke vurderte det som nødvendig å fremstille A for lege. Arrestforvarer E hadde spurt da de kom inn til arresten om A var en «legevaktkasus», og patruljen hadde til dette svart nei. Det var kun arrestforvarer E som var i arresten da A ble inkvirert. Operasjonsleder kom ikke ned i arresten.

Av bildeopptakene fra arresten fremgår at A kom inn til sentralarresten kl. 14.54 og at han kl. 14.58 ble satt på celle 6.

Avtroppende operasjonsleder G har forklart at han den aktuelle dagen hadde vakt frem til kl. 15.00. Han snakket med en fra sosialkontoret i Lyngen før vaktskiftet. Sammenholdt med lydloggen, antas dette å være en samtale kl. 14.47 med N ved Rus og Helse i Lyngen. N snakket på nytt med politiet kl. 15.33. Samtalene gjaldt opphold for A i Finnmarkskollektivet i Alta, og at det var snakk om å transportere ham dit når han ble edru. G har forklart at han via monitoren så at patruljen kom inn med en mann. Dette skjedde samtidig med at påtroppende operasjonsleder F kom. G fortalte F at en patrulje akkurat hadde kommet inn med en mann som ble vurdert innsatt etter politiloven § 9. I og med at det ikke skjedde noe uforutsett, gikk han ikke ned i arresten, men fortsatte å orientere påtroppende operasjonsleder F om hva som hadde skjedd i løpet av dagen. F har forklart at han oppfattet det slik at G hadde klarert hjemmelen for innsettelsen.

I arrestloggen er det notert:

• Kl. 14.56: «kameraet ble slått på grunnet helse og sikkerhet».
• Kl. 14.58: «Fått pledd».
• Kl. 15.12: «Sover, snorker høyt».
• Kl. 15.27: «Sover, ligger på siden på gulvet».
• Kl. 15.36: «Sover, ligger på siden på gulvet».
• Kl. 15.44: «Sover, ligger på siden på gulvet».
• Kl. 15.46: «Reagerer dårlig på smertestimuli, må fremstilles hos lege». Det er fra loggen uklart om dette ble loggført kl. 15.46 eller i ettertid.
• Kl. 16.40: «Ambulanse med to leger var på stedet kl. 16.02 og overtok. Erklært død kl. 1632».

I følge lydloggen snakket arrestforvarer E med operasjonsleder F på telefon kl. 15.36-15.38. Operasjonsleder F informerte da om at A skulle transporteres til Finnmarkskollektivet, men at han først måtte bli edru. E opplyste at A var langt fra edru og i temmelig dårlig forfatning. Han var ikke klar til å snakke med representanten fra Lyngen kommune eller til å reise. Fra telefonsamtalen refereres:

[…]

F: «Det var akkurat det jeg skjønte. Hvor lenge tror du han må tørkes før han kan dra av gårde?»

E: «Hvor lenge? Han var jo her i natt i … 10 ½ time før han slapp ut. Det kommer til å ta en stund. Jeg synes han var i dårlig forfatning. Jeg var litt der – burde han ha vært på legevakta egentlig.»

F: «Ok, forstår.»

E: «Derfor kommer jeg ikke opp. Jeg må føle meg trygg på at jeg kan forlate han her ½ time alene.»

F: «Jeg forstår. Kan du plinge på til hun «hun tøtta» og snakke med henne, fortelle hvordan status er?»

E: «Jeg skal ringe. Jeg skal gå og se til han nå.»

F: «Hvis det er 10 ½ time så er det i natt han eventuelt må dra. Du får høre om det eventuelt er aktuelt eller om han skal vente til i morgen. Vi bør sette han rett i taxien.»

[…]

Operasjonsleder F har forklart at arrestforvarer E ringte og meldte om at A hadde ustabil puls og var dårlig. F sa at han skulle sende en patrulje til arresten for å kjøre A til legevakten. Politibetjentene I og L har forklart at de fikk beskjed av operasjonsleder F om å transportere A til legevakten. Da de ankom arresten var arrestforvarer E inne på celle 6 og drev med smertestimulering på A. A lå i stabilt sideleie. I og L oppfattet at A sov tungt. Siden de ikke ville klare å bære ham ut, måtte de i stedet få legen til arresten. Siden det ikke er sambandsdekning i arresten gikk politibetjent L ut av cellen for å ringe operasjonssentralen. Politibetjent I har forklart at det var vanskelig å kjenne om A hadde puls eller om hun bare kjente på feil sted. Etter hvert la hun hånden over A’s hjerte, og kjente ikke hjerteslag. Hun løp da ut til politibetjent L, som sto i telefon med operasjonsleder. Operasjonsleder ble informert. De gjennomførte hjerte-lungeredning til ambulansepersonalet ankom. I følge lydloggen fant telefonsamtalen mellom politibetjent L og operasjonsleder F sted kl. 15.51. Operasjonsleder F ringte AMK kl. 15.52. I følge bildeopptaket kom ambulansepersonell og lege inn på cellen kl. 16.03. A ble erklært død kl. 16.32.

Politibetjent I har forklart at A, da de startet hjerte-lungeredning, hadde mye vann i munnen. Hun og politibetjent L startet med hjertekompresjon. Arrestforvareren kom inn med hjertestarter. Kort tid etter kom også ytterligere en patrulje. Da de snudde A rundt, før de startet hjerte-lungeredning, så de at A var nok så blå i ansiktet. Ansiktsfargen bedret seg da de hadde begynt med hjerte-lungeredningen. I tenkte da at det kunne gå bra.

Arrestforvarer E har til Spesialenheten forklart at hun begynte som arrestforvarer i 2009. Hun hadde tre uker med nok så grundig opplæring og har også i ettertid hatt jevnlig opplæring.

Arrestforvarer E fikk i avhør hos Spesialenheten se bildeopptaket. Hun hadde ikke sett opptaket tidligere. Hun har forklart at hun ved hver kontroll åpnet døren til cellen og kikket inn. Kameraet var også hele tiden slått på slik at hun så A på skjermen inne i inkvireringsrommet. Hun hørte ikke lyd fordi lydoverføringen ikke fungerte på dette tidspunktet. Det er mulig å zoome inn nærbilde. Arrestforvarer E har forklart at hun på et tidspunkt ble litt usikker på A. Hun tror dette var ved kontroll nr. 2 eller 3.

Gjennomgang av bildeopptaket med kommentarer fra arrestforvarer E:

Bildeopptaket viser at A fra kl. 15.10.00 ble liggende sammenkrøpet på høyresiden med høyre arm under hodet. Han løftet litt på hodet kl. 15.12.50, og la det deretter ned. Han ble liggende i samme stilling i resten av opptaket. Det fremstår som at han sov.

Kontrollen kl. 15.12: E åpnet celledøren og observerte A. Hun har forklart at hun hørte at han snorket.

Man kan av opptaket se at A pustet ved at mageregionen var i bevegelse og at skulderen og deler av venstre ryggparti forandret seg. I begynnelsen fremstår han å puste jevnt og man hører snorking med ulike mellomrom, ofte med lange pipelyder. Siste snorking med pipelyd var kl. 15.28.06 og siste snorking uten piping var 15.28.52. Etter kl. 15.29.31 er det vanskelig å se pustebevegelser.

Arrestforvarer E kom inn på cellen kl. 15.29.41. Hun sto noen sekunder ved celledøren før hun gikk mot A og berørte hans venstre kne med sin høyre fot (kl. 15.29.57). E har forklart at hun er usikker på om det var ved denne kontrollen hun var usikker på om at hun så magen heve og senke seg. Hun husket at det var litt vanskelig å vurdere ansiktsfargen. Hun sto over A og skygget for ham. Siden hun sto så tett inn på ham, har hun forklart at hun tror det må være ved denne kontrollen hun er usikker. Av opptaket kan det se ut som siste bevegelse i mage/skulder/ryggregion var kl. 15.30.08. E berørte A’s overarm med sin venstre fot kl. 15.30.10 og sa «hallo». Hun berørte A’s armer med høyre fot kl. 15.31.06. Hun bøyde seg ned med overkroppen og så på A, for deretter å reise seg igjen, og hun ble stående å se på ham. E har forklart at «Det er nok her jeg blir usikker, tenker jeg. Jeg er litt usikker om jeg tok bak øret eller om det er neste …»

Hun gikk ut av cellen kl. 15.32.05. E har kommentert at hun lurer på om det var nå hun gikk ut og ringte eller at telefonen ringte. Hun klarer ikke å huske om det var ruskonsulenten som ringte eller hun som ringte ruskonsulenten, eller om hun ringte operasjonssentralen. «Jeg tror jeg satt der ute med en uggen magefølelse».

E har forklart at på dette tidspunktet hadde de ikke tatt i bruk nødnettet og vanlig samband fungerte ikke i cellen. Det var heller ikke mobildekning i cellen og man måtte ut i inkvireringsrommet for å ringe. Hun kjente til sparkelistene, men tror ikke de fungerte.

E kom inn igjen på cellen kl. 15.40.24. Hun gikk bort til A og ble stående å se på ham før hun med høyre fot berørte hans venstre overarm. Kl. 15.40.45 berørte hun hans armer med høyre fot, og bøyde seg deretter ned på huk og sa «A … hallo». Hun reiste seg og berørte ham med høyre fot i mageregionen. Kl. 15.41.40 berørte hun hans armer med venstre fot og sa «hallo», deretter uttalte hun «A» ved hver berøring kl. 15.41.56 og 15.42.06. Kl. 1542.21 berørte hun hans mageregion med høyre fot, før hun gikk ut av cellen. E har til dette uttalt: «Vet ikke om jeg kan se det, om jeg prøver å ta pulsen på han. Jeg dulter borti han for å se om jeg får noen reaksjon. Noen ganger er det veldig vanskelig å se om de puster, hvis de har veldig stille pust, jeg bruker å se på magen, på bevegelser.»

Kl. 15.42: Hun gikk ut av cellen.

E kom inn igjen på cellen kl. 15.43.03. Hun gikk bort til A, ropte «A» og satte seg på huk med ryggen vendt mot kameraet. Hun er ikledd engangshansker og har briller. Det er vanskelig å se hva hun gjør med sine hender siden hun har ryggen til kameraet, men man kan se at hun berørte A med sin høyre hånd kl. 15.43.15 enten i ansiktet eller på armen og deretter hans mageregion. Hun sa også «A… hallo». E har forklart at hun anvendte smertestimulering, og syntes da at A gryntet. Det kom luft ut av munnen hans. Hun gikk ut av cellen kl. 15.44. E har forklart at hun her tenkte nok at noe var galt og at hun måtte få hjelp. A reagerte ikke og hun fikk ikke ordentlig respons. «Men jeg skjønner ikke at han er død, det skjønner jeg ikke.»

E har forklart at hun gikk ut av cellen for å ringe til operasjonssentralen. Hun har forklart at hun ca. kl. 15.30 begynte å tenke at det var noe som ikke stemte. At A var dårlig. Terskelen er lav for å utløse alarmen. Hun syntes det var vanskelig stå der alene å vurdere om ting var som det skulle.

Kl. 15.49.03 kom hun inn igjen på cellen, satte seg på huk foran A og så på ham i ca. 15 sekunder. Deretter «ristet» hun ham i skulderen/ryggen mens hun flere ganger sa «A». Hun ble sittende på huk ved ham til en tjenestekvinne kom inn på cellen kl. 15.49.46. En annen polititjenestekvinne sto i døråpningen. E ristet A i venstre overarm/skulder og uttalte «A» flere ganger. Kl. 15.49.58 berørte hun hans nakke. På spørsmål fra politibetjenten om A hadde snakket noe, sa E at «han snorket i sted». Tjenestekvinnen kom inn på cellen og begge ristet i A. Også ytterligere en tjenestekvinne ristet i ham. Den ene tjenestekvinnen gikk ut av cellen kl. 15.51.49, mens den andre tok på seg engangshansker og satte seg på huk foran A. Hun undersøkte A’s mageregion. E bisto og begge snakket til A samtidig som de ristet i ham. Tjenestekvinnen forlot cellen kl. 15.52.42 og kom tilbake kl. 15.53.10. Den andre tjenestekvinnen kom inn på cellen kl. 15.53.43. Sammen løftet de A delvis opp og legger ham i posisjon for å starte hjertekompresjon. Hjertekompresjonen startet kl. 15.54.32, og foregikk kontinuerlig til lege og ambulansepersonell kom inn på cellen kl. 16.03.49, og tok over.

Operasjonslederne G og F har begge forklart at sentralarresten flyttet inn i nytt politihus i Tromsø i februar 2015. Det var forhold ved arrestlokalene som ikke fungerte godt. Blant annet var det skrevet avvik om at inspeksjonsluken inn til cellene er plassert så høyt at ikke alle ansatte klarer å inspisere cellene på en god måte. Monitorer i arresten og på operasjonssentralen viser bilder fra arresten, men kun arresten har lyd fra cellene. For hver innsatt tas det selvstendig vurdering av om det er behov for kameraovervåking, men slik at kamera skal settes på ved innsettelse etter politiloven § 9. F har videre forklart at sparkelister i arresten bare delvis fungerer, at det ikke er callinganlegg og at sambandet i arresten funger dårlig slik at arrestforvarer må ut i inkvireringsrommet for å ringe.

Tekniske og medisinske undersøkelser

Av den endelige obduksjonsrapporten datert 18. september 2015 skrevet av overlege Æ og assistentlege Ø fremgår at A var en mann i normalt hold med vekt 81 kg og høyde 168 cm. Rettstoksikologisk undersøkelse påviste 2,7 promille etanol og diverse virkestoffer fra medikamenter, blant annet diazepam, buprenorfin og olanzapin, og tetrahydrocanabinol som er virkestoff i cannabis/hasjisj. Om dette uttales det i obduksjonsrapporten på side 3-4:

Konsentrasjonen av etanol i blod vil vanligvis føre til betydelig påvirkning. Konsentrasjonen av tetrahydrocannabinol i blod er i et område som gjerne sees ved bruk av stoffet som et rusmiddel. Konsentrasjonene av diazepam og omdannelsesproduktet N-desmetyldiazepam i blod noe over det som gjerne sees ved vanlig medisinsk bruk. Konsentrasjonen av olanzapin er innenfor det som sees ved vanlig medisinsk bruk.

[…]

Dødsårsaken antas å være forgiftning med etanol (2,7 promille i perifert blod) i kombinasjon med medikamenter med sentralnervøs effekt (diazepam, buprenorfin og planzapin). Det er ikke funnet tegn til vold eller sykelige forandringer som kan forklare dødsfallet.

Spesialenhetens vurdering

Spesialenheten for politisaker skal etterforske og påtaleavgjøre saker der det er spørsmål om ansatte i politiet eller påtalemyndigheten har begått straffbare handlinger i tjenesten, jf. påtaleinstruksen § 34-1. Videre skal Spesialenheten iverksette etterforsking dersom noen dør eller blir alvorlig skadet mens de er tatt hånd om av politiet eller påtalemyndigheten, selv om det ikke er grunn til mistanke om en straffbar handling, jf. påtaleinstruksen § 34-6 annet ledd.

Saken er vurdert i forhold til straffeloven (1902) § 325 første ledd nr. 1 om grov uforstand i tjenesten, jf. straffeloven 2005 § 3 om at det er lovgivningen på gjerningstidspunktet som skal anvendes med mindre lovgivningen på avgjørelsestidspunktet gir et gunstigere resultat. Straffeloven § 324 om forsettlig tjenesteunnlatelse/ brudd på tjenesteplikt anses ikke å komme til anvendelse da det ikke er opplysninger om at det er opptrådt med forsett.

For at straffeloven § 325 første ledd nr. 1, om grov uforstand i tjenesten skal komme til anvendelse har Høyesterett uttalt at det kreves «en kvalifisert klanderverdig opptreden som foranlediger sterke bebreidelser for mangel på aktsomhet». Det er ofte vist til avgjørelse inntatt i Rt. 1986 s. 670.

Ved innsettelse i arrest etter politiloven § 9 grunnet beruselse, skal politiet straks tilkalle lege eller annet helsepersonell når helsetilstanden er slik at helsetilsyn anses nødvendig. I Ot.prp. nr. 61 (2003-2004) s. 34 er det uttalt:

Etter lovforslaget går det nå klarere fram enn i dag at politiet har plikt til straks å vurdere overføring til sykehus mv. I forhold til kriteriet «beruselse» i § 9 fjerde ledd første punktum kan dette skyldes både inntak av alkohol, narkotika og medikamenter og rus som skyldes blanding av disse. Det er ikke tilstrekkelig til å utløse krav på helsetilsyn at den innbrakte er beruset. Plikten til å sørge for helsetilsyn oppstår først dersom personen enten er «ute av stand til å ta vare på seg selv» eller å «gjøre rede for seg». Dette tilstandskriteriet må vurderes ut fra en konkret vurdering, men terskelen for overføring bør ikke settes for høyt. Departementet har utformet fjerde ledd første punktum slik at det nå klart fremgår at politiet straks skal vurdere om den innbrakte må overføres til sykehus, legevakt el.l. Dersom politiet kommer til at overføring skal finne sted, skal dette gjennomføres «umiddelbart». Det er ingen automatikk i at personen overføres selv om personen oppfyller tilstandskriteriet. Politiet må vurdere konkret om overføring skal finne sted. I denne vurderingen må det legges stor vekt på formålet med bestemmelsen som er å hindre at innbrakte berusede personer påføres helseskade under oppholdet i arresten. Dersom politiet er i tvil om overføring er nødvendig, bør overføring skje for sikkerhets skyld. Dersom tilstandskriteriet i fjerde ledd første punktum er oppfylt og overføring ikke foretas, følger det av fjerde ledd annet punktum at vedkommende skal ha legetilsyn ved innsettelse i arresten.

Både arrestforskriften § 2-3 og den lokale arrestinstruksen pkt. 4.5 slår fast at før innsettelse i politiarrest skal politiet vurdere behovet for helsehjelp og sørge for nødvendig fremstilling for lege. Dersom den innbragte på grunn av beruselse er ute av stand til å ta vare på seg selv eller å gjøre rede for seg, skal politiet straks vurdere å bringe vedkommende til legevakt eller annet egnet tilbud i helsetjenesten. Dersom slik overføring ikke finner sted, skal vedkommende ha legetilsyn ved innsettelsen i arresten.

Spesialenheten legger på bakgrunn av forklaringene til grunn at det ble konkret vurdert om A’s helse og beruselse tilsa at han skulle fremstilles for lege, og at det ble konkludert med at legetilsyn ikke var nødvendig. Spesialenheten finner ikke at det ved denne vurderingen er opptrådt på et vis som kan lede til straffansvar.

Om tilsynet med arrestanten under arrestoppholdet følger det av arrestforskriften § 2-5:

De innsatte skal ha forsvarlig tilsyn og anbringes slik at de ikke kommer til skade eller utsettes for unødige lidelser, og slik at de ikke kan påføre andre skade. Den ansvarlige for arresten skal sørge for at det føres nøye tilsyn med de innsattes helsetilstand og at lege straks tilkalles ved behov. Den innsatte skal tilbys nødvendig mat og drikke. Innsatte som er syke eller påvirket av alkohol eller andre berusende midler, skal inspiseres hver halvtime, med mindre omstendighetene tilsier hyppigere tilsyn.

Politidirektoratet gjorde en ekstra gjennomgang av kravene til tilsyn av rus- og alkoholpåvirkede arrestanter ved brev av 28. april 2009. Fra side 5 siteres:

Direktoratet understreker viktigheten av at den innbrakte undergis legetilsyn dersom slikt tilsyn kan være påkrevd. Dette innebærer at lege skal tilkalles ved tvil.

Videre følger det av politidistriktets lokale arrestinstruks punkt 5.2:

Den ansvarlige for arresten skal sørge for at det føres nøye tilsyn med de innsattes helsetilstand og at lege straks tilkalles ved behov.

Om hva inspeksjonen skal innebære er nærmere regulert i punkt 5.3:

Den som utfører inspeksjonen, skal som et minimum ved selvsyn forsikre seg om den innsattes situasjon, herunder om vedkommende trenger legehjelp eller er i en situasjon hvor vedkommende lett kan skade seg selv. For innsatte som er syke eller påvirket og ikke ved bevissthet/våken, skal pustefrekvens kontrolleres/telles samt om arrestanten har skiftet stilling.

Det er operasjonsleder som har det overordnede ansvaret for arresten, men likevel slik at det aktuelle tilsynet kan være overlatt til en arrestforvarer. Ledende arrestforvarer ved politidistriktet, M har forklart at fremstilling for lege vurderes i samråd med operasjonsleder, men at man erfaringsmessig stoler på arrestforvarers vurderingsevne og at det skal være lav terskel for å fremstille arrestanten for legevakten.

Det sentrale spørsmål i saken er om arrestforvarer E utøvet tilstrekkelig tilsyn av A.

Det fremgår av arrestforvarer E’s forklaring og øvrige opplysninger at hun så til A kl. 1512 og at han da lå og sov. Første gang hun gikk inn på cellen var kl. 15.29.41. Dette var omtrent samtidig med det tidspunktet man ut fra bildeopptaket kan se at A ikke lenger beveget seg/pustet/snorket. E har forklart at hun ca. kl. 15.30 begynte å tenke at det var noe som ikke stemte, at A var dårlig. Terskelen er lav for å utløse alarmen, men hun syntes det var vanskelig stå der alene å vurdere om ting var som det skulle. Det fremgår av bildeopptaket at hun flere ganger forsøkte å oppnå kontakt med A ved å snakke til ham og «dulte» borti ham. Spesialenheten forstår E’s forklaring slik at hun syntes det var vanskelig å vurdere om A pustet, siden noen har «stille pust». Da hun anvendte smertestimulering, syntes hun at A gryntet. Det kom luft ut av munnen hans. Samtidig reagerte han ikke ved forsøk på å oppnå kontakt. E har forklart at hun tenkte at noe var galt og at hun måtte få hjelp. Klokken var da 15.44.

Med bakgrunn E’s forklaring, samt i bildeopptaket som viser hennes opptreden, oppfatter Spesialenheten det slik at hun var i tvil om A’s helsetilstand på et tidligere tidspunkt enn på tidspunktet da hun varslet operasjonsleder. Objektivt sett, særlig på bakgrunn av A’s manglende respons på tilsnakk og berøring, mener Spesialenheten at hun skulle ha bedt om legetilsyn på et tidligere tidspunkt. I en situasjon med en mulig alvorlig helserisiko slik som for berusede arrestanter, vil hvert minutt med unnlatt legetilsyn kunne få stor betydning. Det er derfor helt vesentlig at man ikke venter med å tilkalle lege, jf. også arrestforskriften § 2-5 om at lege straks skal tilkalles ved behov og Politidirektoratets uttalelse om at lege skal tilkalles ved tvil.

Spesialenheten har likevel under tvil ikke funnet det bevist utover enhver rimelig tvil at arrestforvarer E’s opptreden er å anse som kvalifisert klanderverdig.

Når det gjelder de øvrige mistenkte i saken; D, G, B, F og C, har disse ikke hatt noe ansvar for tilsynet av A under selve oppholdet i arrestcellen, og det er ikke grunnlag for å hevde at de ved deres håndtering av A har opptrådt på et vis som kan lede til straffansvar.

Vedtak

Saken henlegges for E i forhold til straffeloven § 325 første ledd nr. 1 etter bevisets stilling.

Saken henlegges for D, G, B, F og C i forhold til straffeloven § 325 første ledd nr. 1, som intet straffbart forhold anses bevist.

Bistandsadvokat, E, D, G, B, F og C underrettes om vedtaket. Det bes om at bistandsadvokat Hansen underretter sine klienter.

Kopi av vedtaket oversendes politimesteren i Troms politidistrikt til orientering.

Sjefen for Spesialenheten for politisaker, 2. februar 2016