Sak 070089, vedtaksdato 01.10.2007
En person ble pågrepet og innsatt i arrest. Han var overstadig beruset. Han ble funnet livløs i cellen, og det ble forsøkt gjenoppliving uten resultat. Dødsårsaken antas å ha vært akutt etanolforgiftning.
1. HENDELSE
A ble den 10. februar 2007 kl. 19.16 pågrepet av politiet i Narvik på grunn av at han var overstadig beruset og ikke hadde etterkommet politiets pålegg om å fjerne seg fra sin mors bopel. Sammen med sin tvillingbror, X, ble han innbrakt til Narvik politistasjon og innsatt i arresten kl. 19.25.
A ble funnet livløs i cellen 11. februar ca kl. 03.30. Det ble forsøkt gjenoppliving uten resultat. Lege og ambulanse ble tilkalt. A ble sendt til obduksjon ved Universitetssykehuset i Nord-Norge. I endelig rapport av 11. april 2007 konkluderes det med at dødsårsaken antas å være akutt etanolforgiftning.
2. ETTERFORSKING
Spesialenheten for politisaker ble varslet om dødsfallet 11. februar kl. 04.34. Det ble iverksatt sikring av åstedet og åstedsundersøkelse ble etter anmodning fra Spesialenheten utført av Troms politidistrikt. Etterforskere fra Spesialenheten reiste samme dag til Narvik og opptok etterforsking av hendelsen. Etterforsking ble iverksatt i medhold av påtaleinstruksen § 34-6, annet ledd hvor det er fastsatt følgende:
”Selv om det ikke er rimelig grunn til mistanke om en straffbar handling, skal etterforsking settes i verk dersom noen dør eller blir alvorlig skadet som følge av politiets eller påtalemyndighetens tjenesteutøvelse, eller noen dør eller blir alvorlig skadet mens de er tatt hånd om av politiet eller påtalemyndigheten”.
Det er avhørt 8 vitner i saken. De to tjenestemennene som pågrep A er avhørt med status som mistenkte. Det er foretatt undersøkelser av åstedet. Spesialenheten har bl.a. innhentet oppdragslogg, lydlogg, arrestjournal, inspeksjonslogg og arrestinstruks. Overvåkingsanlegget for cellene er inspisert og testet.
Rettsmedisinsk undersøkelse av A er utført ved Universitetssykehuset i Nord-Norge.
Det er innhentet sakkyndig uttalelse fra prof.med. Jørg Mørland. Han har bl.a. uttalt seg om tegn og symptomer og oppfølging av personer med alkoholforgiftning.
3. NÆRMERE OM SAKENS BAKGRUNN
Politiets pågripelse
Det fremgår av politiets oppdragslogg at det kl. 18.12 kom melding til operasjonssentralen om at A og X var kommet hjem overstadig beruset og at de to hadde ”gått løs på sin mor og far”. Politiet var ønsket til stedet straks. Politibetjent B og politibetjent C rykket ut til stedet. I operasjonsloggen er det anført at A og X ble fjernet fra huset og at de ikke fikk lov til å komme tilbake. De skulle finne seg et annet sted å være.
I politiets oppdragslogg er det anmerket at melder ringte igjen kl 18.52 og ba politiet komme tilbake. Sønnene laget nå bråk utenfor huset. Av loggen fremgår det at politibetjent og politibetjent C reiste tilbake og etter en stund traff de to i nærheten av morens hus.
Anholdelsen forløp uten dramatikk, bortsett fra at A satte foten i dørsprekken på politiets maje. Politibetjent C måtte derfor dytte inn foten hans før han fikk lukket døren. Politibetjent B har betegnet begge to som beruset ved anholdelsen, men ikke overstadig beruset. Hun har forklart at hun var i tvil om de to var beruset nok til å kunne pågripes. Både politibetjent B og politibetjent C har forklart at fordi det ikke var bestemt om A og X skulle settes i arrest eller bare kjøres til byen, ble de ikke visitert før de ble satt bak i politibilen. På vei inn til politistasjonen var politibetjent C i kontakt med operasjonsleder D i Harstad og orienterte om anholdelsen. Operasjonslederen foreslo at det ville være formålstjenlig med noen timers ”tørking” av de to i arresten.
Da de ankom politistasjonen ble A og X tatt ut av maja og ført inn i inkvireringsrommet. Politibetjent C oppdaget da to tomme halvliters flasker merket ”Vodka/Kirow” av plast som lå inne i arrestrommet på maja. Han kommenterte at han ikke ”likte” dette til politibetjent B som repliserte at også hun hadde funnet ei tom halvlitersflaske på A. Politibetjent B har i avhør sagt at hun spurte om A hadde drukket av den i bilen, men at han ikke ville svare. Politibetjent B hadde observert tre flasker av samme type hjemme hos brødrenes mor da de var der første gangen, og at det bare var skvetter igjen på disse. Både politibetjent B og politibetjent C har betegnet de to brødrene som åpenbart beruset, men ikke overstadig da de ankom politistasjonen. Politibetjent C har betegnet A som noe mer beruset enn sin bror.
Inkvirering og innsettelse i arrest
Innsetting i arresten er loggført klokken 19.25. Grunnlaget er oppgitt å være politiloven § 9 og i avhør har politibetjent B og politibetjent C opplyst at beslutningen var basert på at A og X var beruset, ikke hadde etterkommet politiets pålegg om å holde seg unna morens hus, funnet av flaskene og det faktum at de ikke hadde noe bosted de kunne kjøres til. Tjenestemennene hadde ikke betenkeligheter med å sette A og X inn i arresten, men ble enige om å følge dem tett opp på grunn av de tomme spritflaskene de hadde funnet.
Inkvireringen synes å ha gått uten dramatikk. Tjenestemennene har opplyst at både A og X gjorde noe motstand, men at X selv gikk inn på cellen. A gjorde noe mer motstand enn sin bror i forhold til visitasjonen. Politibetjent C besluttet derfor å ta ham inn i cella ved å ta tak i bukselinningen og å holde ei hånd på skuldra for å ”styre” han inn i cella. I følge politibetjent C var det ikke nødvendig å benytte fysisk makt for å få han inn på cella. For å gjennomføre visitasjonen holdt politibetjent C A nede mens han tok av ham jakken, beltet og sko. Politibetjent B sto i celledøren og tok i mot de aktuelle gjenstandene.
X ble satt inn på celle 1, mens A ble satt på celle 2. Ved innsetting i arresten oppdaget politibetjent C at det var en vannlekkasje fra drikkefontenen i celle 2. De to tjenestemennene besluttet derfor å flytte A til celle 3. Politibetjent C tok tak i bukselinningen hans med en hånd og holdt den andre hånden sin mellom skulderbladene og bar han med ansiktet ned over i celle 3. Politibetjent B har forklart at hun antok at politibetjent C gjorde dette fordi A hadde gjort motstand under visitasjonen og at han ikke hadde sovnet da overflyttingen skjedde. Politibetjent C har forklart at han bar A over i den andre cellen fordi han var liten og lett og flytte på den måten. Det var ikke andre personer i cellene på politistasjonen ved innsetting av de to brødrene.
X har noe dårlig hukommelse når det gjelder detaljer fra det som skjedde den aktuelle kveld. Han har i avhør forklart at han ikke tror de drakk sprit i politibilen, men at det kan hende de hadde med seg tomme flasker første gang de ble tatt med. Han mener politiet var ”litt røff” mot dem. Han har i denne sammenheng vist til at han ble dyttet inn på cella. X har forklart at broren ba politiet om å ta det med ro inne i nabocella. Han har videre forklart at han husker at broren ropte at han måtte komme å hjelpe ham. X tror dette skyldtes at politiet var hardhendte og behandlet broren dårlig.
Opphold i celle/inspeksjoner
Etter innsetting i arrest var politibetjent C i kontakt med operasjonssentralen. Han opplyste om funnet av de to spriflaskene og at de ville følge de to tett opp for å vurdere legetilsyn. Det fremgår av lydlogg at nevnte telefonsamtale fant sted 19.40.14. Det er her uttalt at begge de innbrakte var ”kanon” og at dersom det gikk galt ville de ringe AMK. Kl. 19.57.32 tar operasjonssentralen kontakt om overføring av meldingen slik at A og X kan føres inn i arrestjournalen. Politibetjent B forklarer nærmere om hva som skjedde under transporten og innsettelse i arresten. Både av lydloggen fra denne samtalen og senere avhør av politibetjent B og politibetjent C går det fram at de ikke var sikre på om brødrene hadde drukket av flaskene under transporten eller om de hadde tomme flasker med seg inn i politibilen. Klokken 20.00 kom politibetjent E og overtok ansvaret som operativ uteleder fra politibetjent C. C var fortsatt på vakt. Politibetjent B fortalte politibetjent E om spriflaskene de hadde funnet i forbindelse med innbringelsen og at de måtte følge de to tett opp i løpet av kvelden/natten. Det ble gjennomført hyppige inspeksjoner av cellene. De tjenestemennene som var på vakt har forklart at de gjennomførte flere inspeksjoner av cellene enn det som fremgår av inspeksjonsloggen. I tillegg fulgte tjenestemennene med på overvåking på monitor med lyd og bilde inne på sambandsrommet. I følge tjenestemennene kunne de høre over overvåkingsanlegget at A og X snorket på cellene. Klokken 22.00 kom politibetjent F, politihøyskolestudent G og ny operativ uteleder, politibetjent H, på vakt.
Politibetjent C har forklart at han hørte lyder fra cellene like etter innsetting av A og X. Han gikk derfor ned for å sjekke. Han så da at begge to lå sovende på magen, og han hørte de snorket. Det fremgår av forklaringene til tjenestemennene som var på vakt den aktuelle kveld at politibetjent B, politibetjent C, politibetjent H og politibetjent F har vært nede og inspisert arrestantene den aktuelle kvelden/natten. Samtlige har forklart at A og X sov tungt hele tiden og snorket. Det fremgår av inspeksjonsloggen at det er foretatt inspeksjon kl. 19.55, kl. 20.20, kl. 20.50, kl. 21.05, kl. 21.45, kl. 22.15, kl. 22.50. kl. 23.15, kl. 23.30, kl. 00.05, kl. 00.35, kl. 01.15, kl. 01.45 og kl. 02.20. I feltet for merknader på henholdsvis A og Xs inspeksjonslogger er det ført inn ”OK sover” fra kl. 19.25 til kl. 02.20.
Klokken 21.20 ble Z innsatt i drukkenskapsarrest på Narvik politistasjon. Z ble satt på celle 4. Alle tjenestemennene som var på vakt har forklart at Z laget et forferdelig leven med roping og skriking nede i cella utover kvelden/natta.
Etter ca. kl. 01.30-01.45 var politibetjent B alene igjen på vakta mens de øvrige tjenestemennene var ute på patrulje i forbindelse med stenging av utestedene i Narvik. Det fremgår av inspeksjonsloggen at politibetjent F hadde inspeksjon av arrestene kl 01.45, det vil si rett før de dro ut på patrulje. B hadde deretter inspeksjon av arrestene kl. 02.20. Hun hørte da at både A og X snorket og pustet. Politibetjent B har forklart at Z fortsatt skrek fra celle 4. Klokken 02.50 ble politibetjent B opptatt med Æ som kom på vakta. Hun hadde mistet/blitt frastjålet lommebok og husnøkler. Politibetjent B har forklart at hun hjalp Æ med å komme i kontakt med huseieren der hun bodde. I følge politibetjent B fikk hun tak i huseieren kl. 03.15. B har forklart at hun flere ganger var inne på sambandsrommet og sjekket monitoren fra cellene mens Æ var på vakta. Hun mener hun var der minst 2-3 ganger før kl. 03.30. Hun skrudde opp lyden for å høre hva som skjedde (Z laget fortsatt leven), noe hun forklarte for damen som var innom vakta. Æ har forklart at hun husker at politibetjent B var opptatt med noen skjermer mens de snakket sammen.
Politibetjent B har forklart at hun ba Æ gå ut å vente på huseieren like før kl. 03.30. Hun gikk deretter ned for å inspisere i arresten. Hun observerte da at A hadde sluttet å snorke og at han så blek ut. Hun åpnet døra til cellen og løp inn. Politibetjent B har forklart at hun så oppkast rundt munnen til A og på madrassen. Hun kunne ikke kjenne pust eller puls og snudde ham rundt. Etter dette løp hun opp på piketten og ringte etter hjelp. De øvrige tjenestemennene på vaktsettet kom til og det ble forsøkt gjenoppliving uten resultat.
Åstedsundersøkelse
Det foreligger åstedsrapport, fotografier fra åstedet og illustrasjonsmappe med fotografier fra UNN i Tromsø. Videre har Spesialenhetens etterforskere skrevet rapport fra åstedsbefaring med kontroll av arrestovervåking.
Det fremgår av åstedsrapporten at det var bilde- og lydoverføring fra cellene til sambandsrommet den aktuelle kveld/natt. Videre befant det seg en tv-monitor som viser bilde fra innsiden av cellene på yttersiden av hver celle. Det ble ikke foretatt opptak. I åstedsrapporten er det opplyst at det ble funnet rester etter oppkast på begge skuldrene til A, samt på madrassen der han lå. Toalettet var rent og ubenyttet. De tre spritflaskene ble sikret og sendt til analyse hos KRIPOS. Analysen viste at den av flaskene som hadde væske i seg ved beslaget etter all sannsynlighet inneholdt en etanolholdig væskeblanding. Det er ikke påvist metanol i væsken. Det ble tatt fotografier fra åstedet som er vedlagt sakens dokumenter.
Kontrollen av arrestovervåkingen viste at billedkvaliteten var i sort/hvitt med gode konturer. Lyden ble kontrollert. Volumet på høytalerne ble skrudd helt opp og det var da mulig å høre normal pust fra cellen.
Obduksjon
A ble obdusert den 12. februar 2007 på UNN i Tromsø. I den endelige obduksjonsrapporten av 11. april 2007 er dødstidspunktet fastslått til mellom kl 22 den 10. februar og kl. 03.30 den 11. februar 2007. I rapporten er det vist til at det er funnet noen små hudavskrapninger på armer og ben. Under punkt 1: ”tegn til vold:” i sammenfatningen og konklusjonen er det vist til funn av svullen hjerne med trykkfurer. Dette forholdet er nærmere utdypet i vedlegg til rapporten. Spesialenheten har i kontakt med en av de sakkyndige, overlege Vidar Isaksen, avklart at forholdet ikke er et utslag av vold mot avdøde.
Under obduksjonen er det påvist en promille på 4,7 i perifert blod og 4,5 i urin. Om dødsårsaken heter det følgende i pkt 4 i rapportens sammenfatning og konklusjon:
”Dødsårsaken antas å være akutt etanolforgiftning”.
Både obduksjonen og analyse av de tre spritflaskene som ble funnet av politiet, viser at døden ikke skyldes drikking av andre væsker enn alkohol.
4. VURDERING OG KONKLUSJON
Spesialenheten for politisaker skal gjennomføre etterforsking for å avklare om ansatte i politiet eller påtalemyndigheten har gjort seg skyldig i straffbare tjenestehandlinger.
Regler om politiets adgang til inngrep overfor berusede personer er gitt i politiloven § 9. Politiinstruksen kap. 9 gir nærmere retningslinjer for politiets behandling av personer som berøves friheten på grunn av ordenskrenkelser. Med hjemmel i straffeprosessloven § 183 er det gitt forskrift om bruk av politiarrest. Forskriften gjelder i følge § 1 bruk av politiets arrester uavhengig av hjemmelsgrunnlaget for oppholdet i arresten. For Midtre Hålogaland politidistrikt gjelder en egen spesialinstruks for politiarrestene. Instruksen er gitt av politimesteren den 9. oktober 2006.
Politiloven § 9 ble endret i 2004 bl.a. med det formål å gjøre politiets plikt til å vurdere overføring til sykehus klarere enn den var tidligere. Det var avdekket et behov for bedre og tryggere behandling av berusede arrestanter og klarere retningslinjer for involvering av helsepersonell. Av lovens forarbeider går det frem at det ikke er tilstrekkelig til å utløse krav om helsetilsyn at den innbrakte er beruset, men er den innbrakte ”ute av stand til å ta vare på seg selv eller å gjøre rede for seg” utløses plikt til å vurdere overføring til helsevesenet før innsettelse (Ot.prp.nr. 61 (2003-2004) og politiloven § 9 fjerde ledd). I forarbeidene går det også fram at om politiet er i tvil om overføring er nødvendig, bør overføring skje for sikkerhets skyld. Kriteriene ”ute av stand til å ta vare på seg selv eller gjøre rede for seg” er også brukt i politiarrestforskriften § 2-3 om helsetilsyn. I samme forskrift § 2-5 om tilsyn med innsatte, heter det i annet og tredje ledd:
”Innsatte som er syke eller påvirket av alkohol eller andre berusende midler, skal inspiseres hver halvtime, med mindre omstendighetene tilsier hyppigere tilsyn. Tidspunktet for de enkelte inspeksjonene og resultatet av disse skal anmerkes i arrestjournal.
Den ansvarlige for arresten tar konkret stilling til hva tilsynet ved den enkelte inspeksjon skal bestå i, vurdert ut fra hva som er nødvendig i hvert enkelt tilfelle. Den som utfører inspeksjonen, skal som minimum ved selvsyn forsikre seg om den innsattes situasjon, herunder om vedkommende trenger legehjelp eller er i en situasjon hvor vedkommende lett kan skade seg selv. ”
I spesialinstruksen for Midtre Hålogaland politidistrikt pkt. 2.1 er det fastsatt at vaktleder/eldstemann på vakta skal foreta en vurdering av den innbraktes helsetilstand før innsettelse i arrest. Det er fastsatt at det skal legges vekt på ”beruselsesgrad, eventuelle skader og den generelle tilstanden for øvrig”. I instruksen fastsettes det videre at det ”skal vises særlig aktsomhet rundt hvilke type rusmidler som kan være brukt, og faren for forgiftningsproblematikk som er forbundet med blandingsmisbruk eller med store alkoholinntak”. Det fremgår av spesialinstruksen at fremstilling for lege skal vurderes før innsetting i arrest.
I spesialinstruksens pkt 2.2 er det fastsatt nærmere retningslinjer for tilsyn og rutiner. Det fremgår her blant annet at det skal føres arrestjournal og at arrestantene skal inspiseres minst en gang hver hele og halve time med mindre omstendighetene tilsier hyppigere tilsyn.
Spørsmålet for Spesialenheten er om det kan rettes bebreidelser mot politiet for at A og X ble pågrepet og innsatt i arrest uten legetilsyn, herunder om det foreligger svikt i forhold til politiets plikt til å inspisere arrestene. Dersom det kan rettes slike bebreidelser mot enkelttjenestemenn er det spørsmål om forholdet utgjør overtredelse av straffeloven § 325 om grov uforstand i tjenesten. Spesialenheten har også vurdert hendelsen i forhold til straffeloven § 48a om foretaksstraff.
Innbringelse/inkvirering
Spesialenheten anser det ikke tvilsomt at det forelå lovlig grunnlag for pågripelse og innsetting i arrest av A og X etter politiloven § 9. Nevnte bestemmelse gir grunnlag for innbringelse og innsetting i arrest av ”enhver som på grunn av beruselse … forstyrrer den offentlige ro og orden eller lovlige ferdsel, forulemper andre eller volder fare for seg selv eller andre”. De to var bortvist av politiet fra sin mor og stefars bopel hvor de var uønsket, men til tross for dette kom de tilbake og fortsatte å forulempe de to. Det må videre legges til grunn at A og X var beruset og at dette var årsaken til deres opptreden.
A og X ble ikke visitert før de ble plassert bak i politibilen. Politiloven § 10 annet ledd gir politiet adgang til å visitere personer som skal fjernes, anholdes eller innbringes for våpen eller andre farlige gjenstander. Etter tredje ledd kan den som settes i arrest fratas gjenstander som er egnet til å skade vedkommende eller andre. Politiinstruksen § 9-3 sier at før noen innsettes i arrest skal vedkommende visiteres og fratas penger, alkohol mv. Kapitel 11 i politiinstruksen regulerer politiets transport av pågrepne og innsatte, og § 11-5 fastslår at reglene i kapitlet gjelder så langt de passer for andre transporter som utføres av politiet. § 11-3 tredje punktum bestemmer at personen som transporteres alltid skal visiteres før transporten påbegynnes. Politibetjent B og politibetjent C har forklart at da de startet kjøreturen tilbake til sentrum hadde de ikke besluttet om A og X skulle settes i arresten eller slippes av i sentrum. Turen inn til sentrum skal ha vart maksimum ti minutter, og tjenestemennene hadde antakelig ikke grunn til å tro at brødrene hadde farlige gjenstander på seg. Hensynet til sikkerhet både for tjenestemenn og personer i politiets varetekt, ligger bak visitasjonsreglene. Spesialenheten mener at politibetjent B og politibetjent C skulle ha visitert A og X før de ble satt inn i politibilen.
Det må legges til grunn at det ikke ble utøvd nevneverdig makt under pågripelsen. Det legges videre til grunn at det ikke ble benyttet mer makt enn nødvendig under innsettelsen i arresten. As rop om hjelp til sin bror må antas å skyldes at han gjorde motstand under innsetting i arresten, og at han derfor måtte holdes nede av politibetjent C. Det bemerkes at obduksjonen ikke viser skader som kan knyttes opp mot pågripelsen og innsetting/oppholdet i arresten på Narvik politistasjon. Da åstedet ble undersøkt av politibetjent I fra Troms politidistrikt 11. februar, ble det bl.a. funnet en engangslighter og mynter i As bukselommer. Dette burde vært funnet og fratatt A ved inkvireringen.
Funnet av de tomme spritflaskene og beruselsesgraden til de innbrakte sammenholdt med deres tilstand tilsa en særlig aktsomhet mot faren for forgiftningsproblematikk. I denne forbindelse pliktet politiet å vurdere fremstilling for lege, jf. regelverket som det er redegjort for over.
Den sakkyndige erklæringen som Spesialenheten har innhentet fra prof.med. Jørg Mørland legger til grunn at det ikke vil være synlige tegn/symptomer hos en person kort tid etter et større alkoholinntak som kan indikere at alkoholinntaket er av en størrelse forbundet med livsfare. Dersom den inntatte alkoholmengde er kjent, er det utelukkende kontinuerlig overvåking som kan avdekke om det er fare for liv. Opptak av alkohol fra magesekken kan vare opptil 3-4 timer slik at påvirkningsgrad kan øke. Vedkommende vil bli bevisstløs og pusting vil opphøre minutter før døden inntreffer.
Det er utarbeidet en spesialinstruks for Midtre Hålogaland politidistrikt som særskilt nevner at en ved innsettelse i arrest skal ha oppmerksomhet rettet mot bl.a. faren for forgiftning ved store alkoholinntak. Avhøret av politistasjonssjef J har avdekket at det ved politidistriktet ikke synes å ha vært noe videre opplæring og bevisstgjøring rundt arrestinstruksen og politiloven § 9 om overføring av berusede arrestanter til legevakt/sykehus enn å gjøre gjeldende regelverk kjent for tjenestemennene. Det samme synes å gjelde problematikken rundt stigende rus og forgiftningsfare, noe som bekreftes gjennom avhørene av de to mistenkte i saken.
Begge de to mistenkte har i avhørene sagt at de kjente til regelverket, men uttalt at de ikke var i tvil om at A og X kunne settes i arresten uten legetilsyn. Begge har imidlertid vært bevisst faren for stigende rus og de problemer som kan oppstå som følge av dette. De har forklart at det derfor ble besluttet å følge A og X tett opp. Det vises videre til at politibetjent C kontaktet operasjonssentralen om funnet av spritflaskene og sa at de ville vurdere å kontakte AMK ved behov. De innbrakte brødrene ble overfor operasjonsleder betegnet som ”kanon” av politibetjent C. De kunne imidlertid redegjøre for seg selv og de kunne ”gå for egen maskin” ved innsettelsen i arresten. Etter at de var plassert i hver sin celle, falt de raskt til ro.
Politiloven og arrestforskriften nevner kriterier for vurdering av helsetilstand, som det ser ut til at politibetjent C og politibetjent B i denne saken har brukt for å vurdere tilstanden til A og X. Selv om regelverket har kriterier for vurderingene av helsetilstand, er det et uttalt formål at terskelen for å søke helsetilsyn før innsettelse i arrest, skal være lav. Spesialenheten legger til grunn at politibetjent C og politibetjent B kunne ha gjort mer for å ta rede på om A og X hadde med seg sprit inn i politibilen ved utspørring av brødrene og ved å kontakte moren/stefaren. Hvorvidt dette ville ha gitt dem svar, er usikkert. Spesialenheten mener at det er kritikkverdig at den usikkerheten om A og Xs tilstand som funnet av flaskene skapte, ikke ledet polititjenestemennene til å fremstille dem for lege for sikkerhets skyld. Etterforskingen viser at tjenestemennene aktivt forholdt seg til at A og X allerede var svært beruset og at det var en mulighet for at de var på stigende rus, men at de tiltak de vurderte som riktige ikke er tilstrekkelige til å avdekke eller følge opp fare for alkoholforgiftning.
Politibetjent B var på vakt fra innbringelse til A ble funnet livløs i arresten. Hun har forklart at hun anså det tilstrekkelig at de fulgte med om de to sov og at det ikke oppsto noen spesielle situasjoner med dem. Hun har forklart at hun ikke har fått noen opplæring i, eller på annen måte har fått kunnskap om hvordan en bør følge opp arrestanter hvor det kan være forgiftningsfare.
Politibetjent C har forklart at han hadde fokus på om pusten hos de to fremsto som normal, eller om det oppsto andre forhold som for eksempel oppkast. Dette er forhold han er blitt oppmerksom på gjennom lang tjeneste og ikke gjennom opplæring, instruks eller annet fra politidistriktet.
Den sakkyndige har lagt til grunn at overflatisk inspeksjon ikke vil være tilstrekkelig for å ivareta en person med fare for alkoholforgiftning. Det må skje hyppig observasjon med korte tidsintervaller for å avklare om det skjer endringer i bevissthetstilstanden, det vil si om arrestanten er på oppadgående rus som er livstruende. Under hver inspeksjon bør en søke å vekke vedkommende for å avklare om det er endringer i vedkommendes bevissthetstilstand. Dersom en ikke lykkes med å vekke vedkommende, selv ved bruk av smertefulle stimuli, kreves raskt legetilsyn.
Ingen av de to tjenestemennene var oppmerksom på at arrestanter med alkoholforgiftningsfare bør vekkes jevnlig for å følge rusens utvikling og endring av bevissthetstilstanden. Opplæring rundt denne problematikken synes således fraværende i politidistriktet. Etterforskingen tyder på at denne (mangel på) kunnskap om adekvat oppfølging av personer med alkoholforgiftningsfare, fører til beslutningen om at det er tilstrekkelig med tilsyn i arresten og ikke nødvendig med legetilsyn før innsettelse. Politibetjent B og politibetjent C møtte heller ingen motforestillinger til vurderingen hos operasjonsleder eller andre kolleger som fikk vite om innbringelsen og funnet av spritflaskene.
Spesialenheten mener etter dette at det er kritikkverdig at politibetjent B og politibetjent C ikke gjorde mer for å finne ut om A og X hadde drukket sprit i politibilen, og at de med bakgrunn i funnet av spritflaskene ikke vurderte at behovet for legetilsyn var tilstede. Beslutningen om skjerpet tilsyn ser ut til å bygge på utilstrekkelig kunnskap om alkoholforgiftningsproblematikk. Det var tydeligvis en felles forståelse om at hyppig tilsyn særlig med pust, var tilstrekkelig og nødvendig i forhold til arrestantene. Beslutningen om skjerpet tilsyn i arresten må videre ses i sammenheng med det faktum at det ved Narvik politistasjon kunne oppstå situasjoner hvor bemanningen gjorde tilsyn med arrestantene vanskelig. Denne situasjonen er berørt av flere i avhør, og politistasjonssjef I har referert til et allmannamøte ved Narvik politistasjon i oktober 2006 hvor en del sider ved arrestinstruksen ble vurdert. Bl.a. ble bemanningssituasjonen tatt opp og politibetjent B skal ha engasjert seg i dette. Politibetjent B selv forklarer i avhør at det hadde vært en disputt om hvorvidt de skulle rykke ut når de var alene på vakta og det satt folk i arresten. Det ble avklart at det er tilstrekkelig med en tjenestemann inne på stasjonen, så lenge andre er i umiddelbar nærhet, dvs makismalt 10 minutter unna. At en slik bemanningssituasjon kan oppstå, burde etter Spesialenhetens syn føre til at tjenestemennene er varsomme med å sette flere personer i arresten som behøver skjerpet tilsyn.
Rettspraksis viser at en handling er straffbar etter straffeloven § 325 første ledd nr. 1 om grov uforstand i tjenesten når den kan sies å representere ”en kvalifisert klanderverdig opptreden som foranlediger sterke bebreidelser for mangel på oppmerksomhet”. Selv om Spesialenheten finner grunn til å rette kritikk mot tjenestemennene for at de ikke på bakgrunn av funnet av spritflaskene vurderte det som nødvendig å fremstille A og X for lege, har en under tvil kommet til at forholdet ikke er graverende nok til å rammes av straffeloven § 325 første ledd nr. 1. De mistenkte har tatt aktivt standpunkt til A og Xs tilstand og satt i verk tiltak. At de ikke hadde tilstrekkelig kunnskap om alkoholforgiftningsproblematikk, kan ikke lastes tjenestemennene i en slik grad at det kan føre til straffansvar etter § 325 første ledd nr. 1.
Opphold i celle/inspeksjoner
Med bakgrunn i etterforskingen av saken kan det legges til grunn at det ble foretatt hyppige inspeksjoner av arrestene fram til klokken 02.20 den aktuelle kveld/natt. Det vises her til at tjenestemennene som var på vakt foretok inspeksjoner utover det som er anmerket i inspeksjonsloggen. Inspeksjonsloggen viser for øvrig at det er foretatt inspeksjon minst hver halvtime frem til klokken 02.20. Etter dette tidspunktet var B alene igjen på politistasjonen.
Inspeksjonene fram til klokken 02.20 viser at A lå og sov. Samtlige tjenestemenn som inspiserte cellen har bemerket at både A og X snorket høylytt. Det var således ikke noe som tilsa ytterligere oppfølging av de to. Verken spesialinstruksen for politidistriktet eller det øvrige regelverk gir føringer for at det skal gjennomføres tiltak i form av vekking eller nærmere sjekk av de innsatte i slike tilfeller som det foreliggende.
Det er ikke foretatt inspeksjon nede i cellene i tidsrommet fra kl. 02.20 til A ble funnet livløs kl. 03.30. Det er her tale om et tidsrom på 1 time og 10 minutter. Politibetjent B har forklart at hun sjekket monitor med lyd og bilde fra cellene minst tre ganger i det aktuelle tidsrom. Hun merket seg ikke noe spesielt som tilsa videre oppfølging nede i cellene. Spesialinstruksen for Midtre Hålogaland politidistrikt gir ikke nærmere retningslinjer for hvordan inspeksjonene av arrestene skal gjennomføres. Retningslinjene fastsetter for eksempel ikke at inspeksjon skal foretas av arrestanten inne i cella. Det normale synes å være at tjenestemennene ikke går inn i cella med mindre de observerer spesielle forhold på tv-monitoren over cella eller hører lyder som tilsier nærmere sjekk inne fra cella. Spesialeinstruksen pkt 5.2 fastsetter i denne sammenheng at tjenestemenn ikke skal gå inn i celler alene dersom det kan være fare for tjenestemannens egensikkerhet.
Spesialenheten kan etter dette legge til grunn at det ikke foreligger instruksbrudd fra politibetjent B sin side når det gjelder inspeksjonen fram til 02.20. I tidsrommet fram til 03.30 synes hun å ha hatt for stor tiltro til overvåkningsanlegget. Politibetjent C har forklart at overvåkningsanlegget med lyd/bilde ikke kan ha gitt noe godt inntrykk av hva som skjedde i cellene til henholdsvis A og X på grunn av gjengklang fra cellen med en bråkete arrestant. Det kan derfor rettes kritikk mot politibetjent B for at hun ikke raskt fikk avsluttet oppdraget i vakta slik at hun kunne foreta en fysisk inspeksjon av arrestene. Dette forhold kan, sett i sammenheng med hennes manglende kunnskap om alkoholforgiftning, det faktum at A og X tilsynelatende sov rolig og at hun var alene på politistasjonen, ikke anses så klanderverdig at det rammes av straffeloven § 325 første ledd nr. 1. Det vises her til Rt. 1993 s. 1021 hvor en arrestforvarer ble frifunnet for overtredelse av § 325 første ledd nr. 1. En arrestant ble etter at arrestforvareren var avløst, funnet død på sin celle. Arrestforvareren hadde brutt instruksen om inspeksjon hver halvtime og heller ikke informert avløseren om at det hadde gått en time siden siste inspeksjon. Utføring av andre arbeidsplikter var begrunnelsen for at det gikk mer enn en halvtime mellom den siste inspeksjonen og avløsningen. Høyesterett mente at arrestforvareren nok hadde utvist uforstand i tjenesten, men at den ikke var grov. Dette ble særlig begrunnet med at det ikke var noen forhold ved arrestanten eller den siste inspeksjonen som tydet på at arrestantens situasjon var alvorlig eller endret siden forrige inspeksjon.
Foretaksstraff
Etter straffeloven § 48 a kan et foretak straffes når noen som har handlet på vegne av foretaket kan straffes. Dette gjelder selv om ingen enkeltperson kan straffes for overtredelsen og gjør det dermed mulig å straffe foretak for såkalte kumulative eller anonyme feil. Bruken av foretaksstraff er fakultativ. Ved avgjørelsen av om foretaksstraff skal ilegges skal det bl.a. særlig tas hensyn til om foretaket ved retningslinjer, instruksjon, opplæring, kontroll eller andre tiltak kunne ha forebygget overtredelsen og straffens preventive virkning, jf. straffeloven § 48 b.
I forhold til straffeloven § 325 første ledd nr 1 vil foretaksstraff kunne være aktuelt dersom tjenestemennene hver for seg har gjort feil som ikke kan føre til straffansvar, men som samlet utgjør grov uforstand i tjenesten. I denne saken har politibetjent C og politibetjent B tatt en beslutning om innsettelse uten legetilsyn og skjerpet tilsyn i arresten i samråd med operasjonsleder. Ingen av de andre tjenestemennene som var på vakt i løpet av kvelden hadde motforestillinger mot dette og de fulgte opp det skjerpede tilsynet av brødrene. Dette kan tyde på at heller ikke disse tjenestemennene hadde kunnskap om faren ved alkoholforgiftning som gjorde at de reagerte på at funnet av spritflaskene sammenholdt med de innbraktes tilstand ikke førte til fremstilling for lege. Ingen har heller foreslått eller ført noe annet tilsyn enn å lytte til pust og observere sovestilling. Videre ser det heller ikke ut til å ha vært noe diskusjon rundt at en tjenestemann ville bli alene igjen inne med ansvar for tre personer i arresten hvorav to som det var besluttet skjerpet tilsyn med når resten av mannskapet reiste ut på patrulje.
Tjenestemennene på vakt ved Narvik politistasjon 11. februar 2007 ville kanskje vurdert spørsmålet om helsetilsyn før innsettelse av A og X annerledes eller satt i verk et annet tilsyn med A og X dersom de hadde fått opplæring i forgiftningsproblematikk. Spørsmålet er om politidistriktet uten nærmere direktiver fra Politidirektoratet hadde grunnlag for å gå nærmere inn på dette i instruksen eller i forbindelse med opplæring av polititjenestemenn eller arrestforvarere. Spesialenheten har lagt vekt på at selv om norsk politi i sitt daglige virke har ansvar for berusede personer, så ligger kunnskap om og en nærmere opplæring i forgiftningsproblematikk utenfor det som må anses å være en del av den politifaglige opplæringen.
Spesialenheten har på denne bakgrunnen under tvil kommet til at foretaksstraff ikke er hensiktsmessig i denne saken.
Konklusjon
Saken henlegges etter dette for politibetjent Bog politibetjent C etter bevisets stilling.
Med henvisning til sakens alvor finner Spesialenheten grunn til å oversende kopi av sakens dokumenter til politimesteren for administrativ gjennomgang, jf påtaleinstruksen § 34-7 annet ledd. Spesialenheten mener sakens bør gjennomgås med tanke på om det her kommer fram informasjon som gir grunn til endringer i instruks eller i opplæringen av mannskaper med ansvar for tilsyn av arrestanter. Det bør også vurderes om saken inneholder informasjon som kan være av interesse for Politidirektoratet og andre politidistrikter.
Spesialenheten publiserer avgjørelser i saker om dødsfall på Spesialenhetens hjemmeside på internett. Sakene anonymiseres før de publiseres.
Hamar, 1. oktober 2007
Jan Egil Presthus
Sjef, Spesialenheten for politisaker
Guro Glærum Kleppe
Juridisk rådgiver